張立寧，謝惠敏，樊文萍，王 瑞，李圣節(jié)，解 濤，左秀芹，賈子善

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 康復醫(yī)學科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院海南分院 放射診斷科，海南三亞 572013

卒中后肩痛是常見的難處理并發(fā)癥之一，其在腦卒中患者中的發(fā)病率為22%～23%，在康復科腦卒中患者中的發(fā)病率為54%～55%[1]。卒中后偏癱肩痛(hemiplegic shoulder patients，HSP)患者因為疼痛避免肩關節(jié)主動活動，或因為疼痛終止主動康復，導致關節(jié)主動/被動活動受限，即出現(xiàn)關節(jié)攣縮，影響上肢功能及生活質(zhì)量[2]。肩關節(jié)MRI 檢查是偏癱肩痛患者的首選，可很好地顯示偏癱肩痛的病理學改變，其特異性為100%[3]。腦卒中后肩關節(jié)疼痛常伴有關節(jié)攣縮，本研究旨在分析偏癱肩痛伴與不伴關節(jié)攣縮患者的MRI 表現(xiàn)是否存在差異，為關節(jié)攣縮的治療提供參考。

資料與方法

1資料 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心康復科門診或病房2013 年10 月-2019 年12 月收治的HSP 患者66 例。入選標準：1)根據(jù)《中國腦血管病防治指南》診斷標準確診為腦卒中(腦梗死或腦出血)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實為腦卒中；2)偏側(cè)肢體癱瘓；3)腦卒中后出現(xiàn)患側(cè)肩關節(jié)疼痛(休息、運動、夜間)，至少在1 次日?；顒又兄饔^報告疼痛；4)有肩關節(jié)相關MRI 檢查；5)能較好地完成功能評定(MMSE 評分 >24 分)。排除標準：1)卒中前存在肩關節(jié)疼痛；2) 既往有卒中病史；3)有外傷、脊髓損傷等各種因素導致的肢體功能障礙；4)臨床評估和MRI 檢查前進行過肉毒毒素注射；5)頸源性疼痛；6)中樞性疼痛或其他神經(jīng)源性疼痛；7)既往肩關節(jié)創(chuàng)傷；8)卒中后無復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型。

2MRI 掃描 3 通道肩關節(jié)相控線圈進行掃描?；颊叱恃雠P位，檢查側(cè)上肢緊貼身體呈中立位。平掃包括軸位、斜矢狀位和斜冠狀位脂肪抑制FSE 質(zhì)子密度加權(quán)像(PDWI)序列，TR/TE=2 000～4 000 ms/50～100 ms，回波鏈ETL=6；斜矢狀位和斜冠狀位SE T1W1，TR/TE=300～600 ms/20～40 ms。FOV 均為18 cm × 18 cm，掃描層厚：4 mm，掃描間隔：0.5～1 mm，矩陣：320 × 256。肩關節(jié)MRI 診斷由同一放射科主治醫(yī)師完成。

3肩關節(jié)攣縮診斷及分組 肩關節(jié)攣縮的診斷由康復科主治醫(yī)生根據(jù)患者被動關節(jié)活動度測定得出，分別從外展、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋5 個方面對肩部活動度的改變進行測量。存在肩關節(jié)主動或被動活動受限定義為肩關節(jié)攣縮[1]。依據(jù)是否存在關節(jié)攣縮，將66 例患者分為關節(jié)攣縮組和非攣縮組，比較兩組的臨床指標[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、卒中類型、發(fā)病時間、偏癱側(cè)、感覺障礙、肩關節(jié)被動關節(jié)活動度、Brunnstrom 運動功能分級[3]、Barthel 指數(shù)、肩關節(jié)核磁結(jié)果等)、MRI 表現(xiàn)及Brunnstrom 運動功能分級、Barthel 指數(shù)。上肢Brunnstrom 分期[4]：包含6 級分期，級別越高代表運動功能越好。Barthel 指數(shù)量表[5]：包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項內(nèi)容。0～20 分為完全依賴，25～45 分為重度依賴，50～70 分為中度依賴，75～95 分為輕度依賴，100 分為完全獨立。

4統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布者以Md(IQR)表示，行秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1一般資料 66 例中，關節(jié)攣縮組35 例，男性26 例，女性9 例，中位卒中時間77(20～277) d，平均年齡(57.23±13.16) 歲，腦梗死23 例，腦出血12 例；非關節(jié)攣縮組31 例，男性20 例，女性11 例，中位卒中時間65(18～730) d，平均年齡(57.35±10.96)歲，腦梗死21 例，腦出血10 例，偏癱側(cè)左/右=16：15。見表1。

表1 腦卒中肩痛肩關節(jié)攣縮組與非攣縮組臨床特征比較Tab.1 Comparison of characteristics between the two groups

3關節(jié)攣縮組與非關節(jié)攣縮組肩關節(jié)病變比較MRI 診斷顯示，關節(jié)攣縮組的肩峰下-三角肌下滑囊炎發(fā)生率較非關節(jié)攣縮組高(86%vs65%，P=0.05)。關節(jié)攣縮組的盂唇損傷率高于非關節(jié)攣縮組(62.86%vs35.48%，P=0.026)。見表2。

圖1 MRI T2 斜矢狀位圖像A：岡上肌肌腱損傷(箭頭)；B：肩峰下積液(箭頭)；C：關節(jié)腔積液(箭頭)Fig.1 Oblique sagittal T2-weighted MRI image A:supraspinatus tendon injury (arrow);B:subacromial effusion (arrow);C:articular cavity effusion (arrow)

2肩關節(jié)各類損傷分布 66 例患者的肩關節(jié)MRI 結(jié)果顯示，肩峰下-三角肌下滑囊炎59 例(89.39%)，岡上肌肌腱損傷54 例(81.82%)(圖1A)，肱二頭肌肌腱炎54 例(81.82%)，肩峰下滑囊炎(圖1B) 關節(jié)腔積液(圖1C)50 例(75.76%)，喙突下滑囊炎57 例(86.36%)，肩胛下肌肌腱損傷36 例(54.55%)，關節(jié)盂唇損傷33 例(50%)，滑膜炎19 例(28.79%)，肱二頭肌長頭腱損傷16 例(24.24%)，骨髓水腫14 例(21.21%)，岡下肌肌腱損傷11 例(16.67%)，軟骨損傷5 例(7.6%)，小圓肌2 例(3%)，韌帶損傷2 例(3%)。

本研究對于腦卒中后偏癱肩痛患者進行MRI掃描，比較了存在關節(jié)攣縮與無關節(jié)攣縮患者MRI 的差異，發(fā)現(xiàn)66 例偏癱肩痛患者中，岡上肌肌腱損傷占81.82%，肱二頭肌肌腱炎占81.82%，肩胛下肌損傷占54.55%，肱二頭肌長頭肌肌腱損傷占24.24%，岡下肌肌腱損傷占16.67%，小圓肌肌腱損傷占3%。本研究中的肩袖肌肉肌腱病發(fā)生率高于既往的研究[3]，可能與本研究納入的患者發(fā)病時間長有關。我們的研究中發(fā)現(xiàn)肩峰下-三角肌下滑囊炎59 例(89.39%)，肩胛下滑囊炎/關節(jié)腔積液患者50 例(75.76%)，喙突下滑囊炎57 例(86.36%)，滑膜炎19 例(28.79%)，與既往研究結(jié)果類似。因此，在腦卒中HSP 患者中，肩胛下滑囊炎/關節(jié)腔積液、岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌肌腱炎是最常見肩關節(jié)結(jié)構(gòu)改變。

表2 關節(jié)攣縮組與非關節(jié)攣縮組MRI 結(jié)果比較(n,%)Tab.2 Comparison of MRI findings between the two groups (n,%)

討論

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腦卒中后偏癱側(cè)肩關節(jié)出現(xiàn)肩袖損傷、滑囊炎、粘連性滑囊炎、撞擊綜合征、神經(jīng)源性疼痛如痙攣、中樞致敏和復雜區(qū)域疼痛綜合征，嚴重的疼痛導致患者不敢活動患側(cè)上肢或長期肌肉無力制動，繼而出現(xiàn)肩關節(jié)的攣縮[11]。謝惠敏等[12]統(tǒng)計了35 例HSP，最多的是肩袖損傷、肩關節(jié)周圍滑囊炎、關節(jié)腔積液。也有研究報道HSP 患者肩關節(jié)發(fā)生岡上肌鈣化性肌腱炎[13]。Lee 等[14]發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)前屈活動受限和MRI 肩袖肌肉萎縮與偏癱肩痛有關，偏癱肩痛與肩關節(jié)攣縮程度顯著相關。因此，本研究通過分析存在關節(jié)攣縮與無關節(jié)攣縮偏癱患者的肩關節(jié)MRI 結(jié)構(gòu)的差異，探討肩關節(jié)攣縮的相關因素，對腦卒中后肩關節(jié)攣縮防治具有重要的臨床意義。

肩關節(jié)攣縮(被動關節(jié)活動度喪失)是腦卒中后常見的并發(fā)癥[5]，發(fā)生率為13%[6]。肩關節(jié)在上肢運動中起重要作用，它是人體中活動度最大的關節(jié)，復合性的多關節(jié)保證了上肢能夠在廣泛的空間內(nèi)活動，能夠接觸并操縱物體。同時肩部肌群的相互協(xié)作增強了上肢的活動性和可控制性，增加了活動范圍。腦卒中后肩關節(jié)無力、疼痛等使限制了肩關節(jié)的空間運動，肩關節(jié)無力和不活動，癱瘓的肩關節(jié)周圍肌肉長期處于短縮的位置，如關節(jié)囊、肌肉肌腱組織變短，肌節(jié)數(shù)量減少，結(jié)締組織重塑形，延展性降低，導致關節(jié)活動度減少，即關節(jié)攣縮[7]。影響了上肢功能的恢復，甚至影響患者日常生活活動能力，如穿衣、進食和沐浴等[8]。

以上林林總總的時代或時期的分法，都是經(jīng)典作家根據(jù)論述的不同語境、不同需要而作的。但是，無論是哪一種分法，都是從歷史唯物主義原理出發(fā)的，都是對社會基本矛盾運動的某種階段性特征的概括。

腦卒中后肩關節(jié)攣縮的影響因素無統(tǒng)一結(jié)論，研究顯示痙攣、肌肉無力、上肢功能和疼痛與關節(jié)攣縮有關[8-9]，也有研究顯示疼痛和靈活性喪失促進了關節(jié)攣縮的發(fā)生，疼痛是關節(jié)攣縮的預示因素，疼痛存在使關節(jié)攣縮發(fā)生增加6.4 倍[9-10]。肩關節(jié)是全身最靈活、最不穩(wěn)定的關節(jié)，肩關節(jié)的運動由肩胛骨胸壁關節(jié)和盂肱關節(jié)的復合運動構(gòu)成，由于關節(jié)盂淺肱骨頭大，肱骨頭與關節(jié)盂不成比例，導致盂肱關節(jié)穩(wěn)定性差。肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)的穩(wěn)定依賴于完整的關節(jié)囊、盂肱韌帶、三角肌和肩袖肌肉的協(xié)調(diào)和同步運動，當腦卒中發(fā)生后，肩關節(jié)的肩袖肌肉和三角肌無力，導致盂肱關節(jié)不穩(wěn)定，肩峰下結(jié)構(gòu)撞擊導致肩關節(jié)損傷，長期慢性炎癥或損傷引起關節(jié)黏連，活動受限。另一方面，肩胛骨穩(wěn)定的肌肉，胸小肌、菱形肌和斜方肌前鋸肌等肌肉張力增高，導致肩關節(jié)活動受限[6]。這些都是導致肩關節(jié)攣縮的重要因素。

3.精益求精，力爭打造教、康、保三位一體整合服務模式的典范。教、康、保三位一體整合服務模式現(xiàn)階段還處于實踐階段，由于操作時間短，個案量和個案經(jīng)驗都非常有限，在今后的工作中，莊園將會為更多孤殘兒童提供教、康、保整合的服務。通過實踐，不斷精進，打造出可以推廣的、較為先進的服務模式。

腦卒中后肩胛帶肌肉痙攣導致的肩關節(jié)活動受限常與肩痛合并存在，肩關節(jié)的主被動活動度喪失后嚴重影相肩關節(jié)肌力和耐力的恢復，對于上肢功能的恢復非常不利。我們的研究顯示，肩關節(jié)攣縮組的肩峰下-三角肌下滑囊炎和盂唇損傷發(fā)生率較非關節(jié)攣縮組高，說明肩關節(jié)活動受限導致肩關節(jié)的盂肱節(jié)律發(fā)生了改變，肱骨頭與肩峰的撞擊，引起肩關節(jié)內(nèi)軟組織炎癥、軟骨的損傷發(fā)生率較無關節(jié)活動受限組高[15]。因此，我們的研究提示，肩關節(jié)攣縮患者MRI 顯示出更嚴重的軟組織和軟骨的損傷，偏癱后肩關節(jié)攣縮是康復治療不容忽視的問題，應及早地糾正，避免出現(xiàn)肩關節(jié)內(nèi)嚴重的軟組織和軟骨損傷，影響上肢的康復進程和患者生活質(zhì)量。

總之，肩峰下-三角肌下滑囊炎、岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌肌腱炎、肩胛下滑囊炎/關節(jié)腔積液、喙突下滑囊炎是偏癱后肩痛最常見的5 種肩關節(jié)病變，是HSP 的重要原因。關節(jié)攣縮的肩關節(jié)有更嚴重的關節(jié)內(nèi)滑囊炎和盂唇損傷。本研究結(jié)果提示，腦卒中后偏癱患者應盡早預防和治療肩關節(jié)攣縮，避免過度被動活動及牽伸，預防出現(xiàn)嚴重的滑囊炎和盂唇損傷[16]。本研究未進行長期隨訪，未對肩關節(jié)MRI 表現(xiàn)與臨床功能評分或疼痛評分之間建立相關性，在未來的研究中，我們將設計嚴格的RCT 研究進行探討。

腎癌發(fā)病率占全部腫瘤的3%～5%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中排第3位[1]。其中25%～30%腎癌患者就診時已有遠處轉(zhuǎn)移[2]，即使行根治性腎切除術(shù)后，30%患者也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)[3]。而且，腎癌對傳統(tǒng)細胞毒性藥物和激素治療均不敏感。近年來，由于分子靶向藥物的臨床應用，轉(zhuǎn)移性腎癌患者無進展生存期(progression free survival，PFS)顯著提高，其總體生存期(overall survival，OS)從細胞因子治療時代的12個月提高到分子靶向治療時代的26個月[4]。