康長周

（寶雞高新人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞721000）

尺骨冠狀突最重要的作用是保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時也具備骨性屏障屬性，為穩(wěn)定關(guān)節(jié)前方提供靜態(tài)支持，且尺骨冠狀突作為內(nèi)側(cè)副韌帶、前方關(guān)節(jié)囊附著點，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定有一定的動態(tài)支持作用。相關(guān)研究[1]數(shù)據(jù)顯示，要發(fā)揮尺骨冠狀突維持肘關(guān)節(jié)功能效果，其高度應＞50%。如冠狀突骨折患者未得到及時治療則有較高風險發(fā)生肘關(guān)節(jié)遠期不穩(wěn)定或脫位情況，因此，對冠狀突嚴重骨折患者應及時采取手術(shù)治療。目前，對尺骨冠狀突骨折患者有多種入路選擇，其中前側(cè)入路能在直視的條件下完成復位，確保骨折固定及前方關(guān)節(jié)囊修復效果，且可選擇更多的內(nèi)固定材料[2]?；诖?，本研究選取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠狀突骨折患者60例作為研究對象，旨在探究應用改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路方案治療尺骨冠狀突骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠狀突骨折患者60例作為研究對象，其中男41例，女19例；年齡21～53歲，平均（45.15±2.14）歲；致傷原因：交通傷38例，摔傷14例，擊打傷8例；單純尺骨冠狀突骨折26例，“恐怖三聯(lián)征”34例；Regan-Morrey分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型45例；O’Driscoll分型：冠狀突尖骨折22例，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折28例，基底部骨折10例；受傷至手術(shù)治療時間3～10 d，平均（5.11±0.84）d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)期間，患者均保持仰臥體位，全身麻醉，患肢一側(cè)外展并給予止血帶。肘前側(cè)做一切口，呈“S”狀，通過弧形方式沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)切開，切口經(jīng)肘窩皮膚橫紋并不斷延伸，以前臂肱橈肌肉內(nèi)側(cè)邊緣作為終點，切開皮膚、筋膜及肱二頭肌鍵膜，暴露肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，牽拉旋前圓肌往尺側(cè)方向，掌握患者肱動靜脈、正中神經(jīng)間隙的狀態(tài)，適當分離間隙兩端從而有效顯露肱肌，對肱肌做縱向劈開處理并朝內(nèi)外兩側(cè)剝離，最大程度顯露處于肘關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊、冠狀突骨折相關(guān)區(qū)域[3]。復合冠狀突骨折，明確患者骨折區(qū)域情況及骨折具體形態(tài)，選合適的內(nèi)固定物進行固定處理。對于合并橈骨頭骨折或外側(cè)副韌帶受損情況的患者則需使用獨立的外側(cè)入路，完成修復固定操作后再進行手術(shù)治療。內(nèi)側(cè)副韌帶在考慮是否進行修復時應綜合手術(shù)過程中肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況。上述相關(guān)操作完成后檢查肘關(guān)節(jié)以掌握穩(wěn)定度情況[4-5]。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后第2天進行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸鍛煉，術(shù)后第3天可根據(jù)患者恢復情況給予漸進性的主動肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后第2周可進行適當?shù)那熘鲃渝憻抂6]。

1.3 觀察指標記錄改良前側(cè)入路治療的冠狀突骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪2年，對骨折部位行X線片拍攝以判斷骨折的愈合情況。采用梅奧肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)量表（MEPI）評價患者患側(cè)及健康一側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲度、伸直度、旋前度及旋后度，＞90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，＜60分為差。通過健康一側(cè)的肘關(guān)節(jié)檢測所得參數(shù)判斷患側(cè)恢復狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后隨訪提示骨折愈合情況良好。

肱動靜脈和正中神經(jīng)縱向分離長度約為8 cm，橫向牽拉的寬度約為5 cm，橈側(cè)、尺側(cè)操作角度約為50°，遠側(cè)和近側(cè)也達到60°。

手術(shù)時間在40～55 min，術(shù)中出血量10～30 mL，手術(shù)過程中未發(fā)生血管受損、神經(jīng)受損的并發(fā)癥。4例患者在術(shù)后出現(xiàn)麻木情況，均屬于正中神經(jīng)所支配的區(qū)域，經(jīng)對癥處理后痊愈。所有患者術(shù)后均得到有效隨訪，平均時間（17.51±3.25）個月。末次隨訪提示患者骨折愈合情況良好，部分患者出現(xiàn)異位骨化及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，程度輕微，經(jīng)對癥處理后提示痊愈。

屈肘、伸肘、旋前及旋后改善程度理想，其中屈肘平均角度為（130.7±5.3）°，相對于正常側(cè)達96.6%，伸肘平均角度為（7.6±8.1）°，相對于正常側(cè)達84.0%；旋前平均角度為（86.9±3.8）°，相對于正常側(cè)達98.2%；旋后平均角度（85.6±6.0）°，相對于正常側(cè)達96.7%。MEPI評分均＞75分。

3 討論

尺骨冠狀突作為尺骨滑車切跡往前、往上的延伸部分，屬于肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及肱肌附著點，具有保障肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[7]。尺骨冠狀突骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)常見骨折，需臨床適當處理以保障肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免引發(fā)肘關(guān)節(jié)功能障礙。冠狀突骨折常見有橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折等合并情況，為完成肱尺關(guān)節(jié)的解剖復位并確保肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，在選擇手術(shù)入路時需綜合考慮各種情況。各種手術(shù)入路具有各自優(yōu)缺點，其中外側(cè)及后方入路缺陷在于處理冠狀突骨折過程中暴露程度不足，內(nèi)側(cè)入路則存在尺神經(jīng)易受醫(yī)源性損傷、屈肌總腱易受損及切口過大等問題。

肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路最先在20世紀末提出，該入路在臨床的應用優(yōu)勢在于能使患者機體冠狀突得到最大程度的暴露，幫助術(shù)者在直視條件下完成骨折復位的固定操作，應注意的是，前側(cè)入路是針對肘關(guān)節(jié)僵硬情況松解處理所設計，應用于骨折復位內(nèi)固定，不但操作難度較高，同時也會對機體造成嚴重的創(chuàng)傷，因此，對肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路進行改良有重要價值。

3.1 改良前側(cè)入路優(yōu)點目前，對冠狀突骨折患者已有多種手術(shù)入路可選擇，外側(cè)入路能顯示橈骨頭、外側(cè)副韌帶受損情況，以便提供更好的治療措施，但要直達冠狀突骨折處難度較高。外側(cè)入路在肱肌、前方關(guān)節(jié)囊剝離方面有顯著優(yōu)勢，但冠狀突顯示并非以切除橈骨頭為前提，因此，固定難度較大。相對于外側(cè)入路，冠狀突骨折目前更多的選擇內(nèi)側(cè)入路方案治療，優(yōu)點在于能同時修復內(nèi)側(cè)副韌帶，但也有一定的缺陷，即選擇內(nèi)側(cè)入路需剝離更多的前臂肌，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，內(nèi)側(cè)入路在冠狀突從前至后的固定實現(xiàn)難度較高[2]。

本研究中應用改良前側(cè)入路方案治療冠狀突骨折患者，通過肱動靜脈與正中神經(jīng)間隙直達肱肌、關(guān)節(jié)囊，盡量暴露冠狀突骨折、相關(guān)關(guān)節(jié)面，在此環(huán)境下，術(shù)者能通過直視進行復位操作，在選擇微型鋼板時可更加貼合患者機體的生物力學穩(wěn)定程度，使用拉力螺釘完成從前到后的固定措施，而該治療方式能修復前方關(guān)節(jié)囊，確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。除上述各種優(yōu)勢外，為患者提供改良前側(cè)入路治療方式不會破壞軟組織，對控制侵襲操作對機體的創(chuàng)傷程度有積極作用，同時也可避免操作可能對肘關(guān)節(jié)功能造成的損傷。

3.2 常規(guī)前側(cè)入路區(qū)別經(jīng)改良后，相對于以往傳統(tǒng)前側(cè)入路通過肱動靜脈外側(cè)路徑暴露骨折位置，對肱動脈外側(cè)分支結(jié)扎，和相關(guān)靜脈、正中神經(jīng)往內(nèi)側(cè)牽引，為得到良好的操作空間，需進行相對范圍較廣的牽拉操作。本研究選擇肱動靜脈、正中神經(jīng)間隙作為入路渠道，該入路的間隙下方為肱肌、冠狀突中央，手術(shù)要點是將正中神經(jīng)往內(nèi)牽扯，肱動靜脈往外牽扯，動作輕微，便可暴露手術(shù)所需視野。在手術(shù)期間測量相關(guān)數(shù)據(jù)，肱動靜脈與正中神經(jīng)兩者間的縱向分離長度平均約為8 cm，橫向牽拉的寬度約為5 cm，橈側(cè)、尺側(cè)操作角度約為50°，而遠側(cè)、近側(cè)兩者的角度約為60°，利于各種手術(shù)操作。

3.3 改良手術(shù)技術(shù)要點接受改良前側(cè)入路方式治療的患者在伸肘體位狀態(tài)下，處于關(guān)節(jié)前方的軟組織也對應保持緊張環(huán)境，對于手術(shù)術(shù)野暴露存在不利影響。患者手術(shù)治療時屈肘角度為30°～45°，患者保持該狀態(tài)利于更加充分暴露骨折手術(shù)視野，方便醫(yī)生牽開軟組織。完成分離血管神經(jīng)間隙、縱向劈開肱肌等操作后，借助牽開器向兩邊牽拉肱肌邊緣，能避免直接在血管、神經(jīng)作用而降低出現(xiàn)醫(yī)院性損傷的風險。在肘部與肱肌橈側(cè)下行中可發(fā)現(xiàn)有前臂外側(cè)神經(jīng)，因此，牽拉外側(cè)時應注意不宜損傷該神經(jīng)。置入內(nèi)固定前可借助直視、X線透視輔助手段保證肱骨滑車在尺骨滑車的軌跡中，避免在復位過程中影響內(nèi)固定、骨折塊的穩(wěn)定性。完成關(guān)節(jié)囊修復時需使關(guān)節(jié)保持在伸直位狀態(tài)，以防止縫合過緊，避免手術(shù)治療后因前方關(guān)節(jié)囊攣縮或瘢痕增生因素導致伸肘困難[9]。

3.4 改良手術(shù)的局限性改良前側(cè)入路治療方式優(yōu)勢在于能更好顯露患者肱動脈、正中神經(jīng)的生理解剖結(jié)構(gòu)，且該治療手段對于血管神經(jīng)分離操作的要求相對較低，但也存在一定的局限性，尤其是各種手術(shù)操作均在血管神經(jīng)間隙中完成，臨床應用受限?；颊咴诮邮芨牧记皞?cè)入路方案治療后有發(fā)生正中神經(jīng)有關(guān)不適反應情況，雖然時間較短但也提示該手術(shù)入路方式存在神經(jīng)損傷風險性，同時，對手術(shù)入路選擇有限性也存在一定影響，為確保手術(shù)安全還應在術(shù)前做好全面的解剖學研究及安全性評價。

4 小結(jié)

前內(nèi)側(cè)入路方式能最大程度暴露冠狀突，在降低創(chuàng)傷的前提下為術(shù)者提供良好的視野，且術(shù)中測量所得數(shù)據(jù)也提示該入路方式能在較大的操作空間下完成各項操作，能從冠狀突前上方直接進行固定操作。雖有學者[10]認為肘關(guān)節(jié)前方的血管神經(jīng)相對豐富，在操作過程中存在傷及血管風險，但隨著對生理解剖認知不斷深入及醫(yī)療手段的完善，可在術(shù)中保持足夠的謹慎以避免上述問題。

綜上所述，改良前側(cè)入路治療方式具有操作簡單、安全等優(yōu)勢，患者手術(shù)治療后功能恢復情況良好，可作為治療尺骨冠狀突骨折患者新的入路選擇思路。