王俊瀟，劉鄂長，伍曉蘭

(三明市第二醫(yī)院普通外科，福建 三明，366000)

甲狀腺癌2020年全球發(fā)病率排名第9位，新發(fā)586 202例，死亡43 646例[1]。甲狀腺微小癌指腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺癌，其中乳頭狀癌占大部分，隨著超聲診斷技術(shù)的進步，甲狀腺微小癌的發(fā)病率顯著升高[2]。日本學(xué)者提出了甲狀腺微小癌，如無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可隨訪觀察[3]。但臨床工作中，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，約1/3存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4-7]，因此發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌應(yīng)積極手術(shù)治療[8]。開放甲狀腺微小癌手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式。近年，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)逐漸成為甲狀腺手術(shù)的新術(shù)式，其美容效果是開放手術(shù)所不可及的。隨著手術(shù)器械的更新及技術(shù)水平的成熟，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證已從良性病變拓展至惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者同樣可行腔鏡甲狀腺手術(shù)[9]。但腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢不應(yīng)局限于美容效果，基于腔鏡的放大作用，腔鏡手術(shù)應(yīng)追求精細解剖、減少并發(fā)癥。目前評價腔鏡術(shù)式能否成為甲狀腺微小癌首選術(shù)式的文獻較少。鑒于此，本研究通過對比腔鏡與開放甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)指標與并發(fā)癥，以尋找甲狀腺微小乳頭狀癌適合的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2021年1月我科收治的200例甲狀腺微小乳頭狀癌患者作為研究對象，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。納入標準：臨床資料完整；術(shù)前各項檢查完善；術(shù)前喉鏡提示聲帶位置正常；甲狀腺腫物直徑≤1 cm；術(shù)中冰凍病理提示甲狀腺癌且術(shù)后石蠟病理提示甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：男性；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑>1 cm；雙側(cè)甲狀腺癌；腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為兩組，100例行開放甲狀腺微小乳頭狀癌的患者納入開放組，100例行全乳暈入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的患者納入腔鏡組。

1.2 手術(shù)方法 開放組行開放單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，于頸靜脈切跡上方兩橫指處做6 cm弧形切口，逐層切開皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，切開頸白線，暴露甲狀腺，切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，術(shù)中冰凍病理報告甲狀腺癌后，清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ組)及Ⅶ組淋巴結(jié)，徹底止血后，不放置引流管，縫合切口。術(shù)中如果種植甲狀旁腺，則種植于右前臂皮下肌肉內(nèi)。腔鏡組行腔鏡下單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取“人”字仰臥位，雙上肢于體側(cè)固定，肩下墊枕，頭后仰，頭圈固定，充分顯露頸前區(qū)，使頦、甲狀軟骨、頸靜脈切跡位于同一直線。兩側(cè)頭發(fā)收納于帽子內(nèi)，膠布固定。常規(guī)碘伏消毒，上至下唇，下至臍平面，兩側(cè)至上臂上1/2。雙乳暈上緣、右乳暈左緣用10 mL針筒黑色針頭注入膨脹液(生理鹽水100 mL+0.894%羅哌卡因20 mL+0.1%腎上腺素0.3 mL)，然后在鏡頭主隧道處及胸骨柄處皮下注入膨脹液。雙乳暈區(qū)10～12點方向分別建立0.5 cm操作孔，右乳暈2～4點方向建立1 cm觀察孔，用分離棒分離至胸骨柄處，穿刺Trocar，腔鏡下兩側(cè)乳暈切口穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6 mmHg。用電刀分離胸前壁，走行于胸壁深筋膜與胸大肌筋膜之間；頸部，走行于頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間；上達甲狀軟骨水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，見圖1。超聲刀切開頸白線，分離甲狀腺外科間隙，充分顯露甲狀腺。找到氣管后，由峽部切斷，沿甲狀腺外科間隙分離，見圖2。腔鏡直視下用紅色針頭由頸外側(cè)刺入，置入甲狀腺拉鉤，將頸前肌拉開。分離外側(cè)至頸總動脈鞘內(nèi)側(cè)，注意是否存在喉不返神經(jīng)，見圖3。超聲刀緊貼下極分離出下靜脈、下動脈，鉗夾切斷，顯露喉返神經(jīng)，見圖4。注意下甲狀旁腺的辨認，見圖5。分離出甲狀腺中靜脈，鉗夾切斷。分離切斷甲狀腺懸韌帶，暴露甲狀腺上極，緊貼上極分離切斷上動靜脈。沿氣管緊貼甲狀腺分離背面組織，顯露上甲狀旁腺，移除甲狀腺腺葉及峽部，見圖6。用標本袋經(jīng)10 mm切口取出標本，送術(shù)中冰凍檢查。術(shù)中冰凍病理結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌。繼續(xù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃舌骨下方、喉前、氣管前、氣管旁、頸靜脈切跡上方、頸總動脈內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織，見圖7。清掃出6A、6B、6C、7組淋巴結(jié)送術(shù)后病理。觀察上、下甲狀旁腺，若缺血，則切除后制成2 mL混懸液種植于右前臂肌肉內(nèi)。膨脹液與注射用水混合沖洗創(chuàng)面，由拉鉤戳孔置入8號引流管于氣管前，見圖8。可吸收線縫合頸白線及乳暈區(qū)切口，見圖9。

圖1 創(chuàng)建頸部空間 圖2 離斷甲狀腺峽部 圖3 顯露頸總動脈

圖4 顯露喉返神經(jīng) 圖5 下甲狀旁腺(A1型)，位于甲狀腺包膜內(nèi)，無法原位保留 圖6 顯露喉返神經(jīng)入喉處及上甲狀旁腺

圖7 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后 圖8 放置引流管 圖9 手術(shù)后切口及引流管情況

1.3 觀察指標 觀察對比兩組患者年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)，術(shù)后6 h、24 h切口疼痛的視覺模擬評分及手術(shù)前后血清鈣水平，分別采集患者入院第2天清晨空腹、術(shù)后6 h肘靜脈血5 mL，檢測血清鈣水平(正常2.11～2.52 mmol/L)，觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后6 h心率、術(shù)后住院時間及術(shù)后飲水嗆咳、暫時性聲音嘶啞、手足抽搐麻木、出血、積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組手術(shù)前后血鈣及疼痛指標的比較 兩組術(shù)后6 h血鈣水平均低于術(shù)前，且開放組低于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腔鏡組術(shù)后6 h、24 h 疼痛評分均低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血鈣、疼痛評分的比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較 腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后6 h心率、術(shù)后住院時間均低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 腔鏡組暫時性聲音嘶啞、手足抽搐麻木及并發(fā)癥總數(shù)少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后出血、積液、感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組暫時性聲音嘶啞患者均予以保守治療,口服甲鈷胺片，避免過度用嗓，半年內(nèi)均恢復(fù)，復(fù)查喉鏡可見聲帶閉合良好；手足抽搐、麻木患者均口服葡萄糖酸鈣、阿法骨化醇治療，術(shù)后3周內(nèi)癥狀均消失。腔鏡組術(shù)后出血2例，均再次行腔鏡下止血，出血部位均為頸淺筋膜處小血管，術(shù)后順利出院。開放組中1例甲狀腺出現(xiàn)感染，再次入院行經(jīng)皮下穿刺置管引流，使用Ⅰ代頭孢，治愈出院。腔鏡組5例皮下積液，均為鏡頭隧道及胸前部皮下積液，經(jīng)穿刺抽液數(shù)次后痊愈。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)中，經(jīng)胸前入路是公認的首選入路[10]。其中腔鏡下全乳暈入路手術(shù)方式創(chuàng)傷小，美容效果好，操作簡單[11]。因此入組患者均行此術(shù)式，且為女性，男性無乳腺腺體，若經(jīng)全乳暈入路施術(shù)，左手操作鉗與腔鏡會相互干擾，影響手術(shù)操作。

甲狀腺微小癌行腔鏡手術(shù)不僅是因為美容需求，而且腔鏡下組織、血管、神經(jīng)得以放大，容易辨認小血管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，損傷幾率大大降低，將甲狀腺手術(shù)上升至真正微創(chuàng)、精細解剖的程度。本研究結(jié)果顯示，兩組清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腔鏡手術(shù)的根治效果與開放手術(shù)一致。本研究清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的數(shù)量與國內(nèi)眾多甲狀腺中心的數(shù)據(jù)一致[12-16]。

對于甲狀腺微小癌，筆者團隊常規(guī)經(jīng)全乳暈入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)，禁忌證為：(1)Ⅵ區(qū)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)有甲狀腺手術(shù)史、消融史、頸部放療史；(3)術(shù)前評估腫物侵犯甲狀軟骨、氣管、食管、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈或遠處轉(zhuǎn)移；(4)甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎；(5)甲狀腺未分化癌、甲狀腺髓樣癌；(6)全身重大疾病或頸胸部畸形不適合腔鏡手術(shù)。

腔鏡甲狀腺手術(shù)使用含有腎上腺素的膨脹液輔助創(chuàng)建空間，可避免術(shù)中出血[10]。腔鏡手術(shù)全程在筋膜間隙內(nèi)操作，創(chuàng)建隧道、腔鏡下層次的定位與分離非常重要，腔鏡甲狀腺手術(shù)被部分人詬病的原因是胸前區(qū)創(chuàng)傷大、間隙創(chuàng)建時間長，我們的經(jīng)驗為：胸前區(qū)3枚Trocar均在皮下走行，避免損傷乳腺組織，會師于胸骨柄處，尋找胸深筋膜，在其下方找到疏松間隙(圖10A)，進入胸深筋膜與胸大肌筋膜之間的天然間隙(圖10B)。在頸部，找到雙側(cè)胸鎖乳突肌后，走行于頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間(圖10C)。解剖上極時，需從外側(cè)的頸總動脈與內(nèi)側(cè)的環(huán)甲間隙上行，在胸骨甲狀肌下方解剖上極血管，可避免損傷喉上神經(jīng)外支(圖10D)。切除甲狀腺時容易辨認小血管，避免不必要的出血。依筆者經(jīng)驗，腔鏡甲狀腺手術(shù)可順利結(jié)束的前提是出血量小(約10 mL)，否則一旦出血較多，視野即變成紅色，無法辨認小血管及神經(jīng)，尤其甲狀旁腺。失去了腔鏡甲狀腺手術(shù)精細解剖的優(yōu)勢，中轉(zhuǎn)的可能性極大。我中心腔鏡甲狀腺手術(shù)后僅發(fā)生2例出血，發(fā)生率2%，符合Meta分析數(shù)據(jù)的0.43%～4.39%[17-18]。術(shù)后予以頸部制動,囑輕聲咳嗽，外敷包裹毛巾的冰袋，可降低出血風(fēng)險[19]。清掃右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)時，需提起喉返神經(jīng)，這一操作在開放手術(shù)時容易由于力度控制不穩(wěn)導(dǎo)致過度牽拉，引起術(shù)后暫時性聲音嘶啞。腔鏡通過放大效應(yīng)，可做到局部精細解剖，避免無意中牽拉神經(jīng)。本研究中，腔鏡組暫時性聲音嘶啞發(fā)生率低于開放組。處理喉返神經(jīng)周圍小血管時，超聲刀刀頭與神經(jīng)至少保持3 mm安全距離[20]，腔鏡下甲狀旁腺與甲狀腺腺體的顏色對比明顯，較開放手術(shù)肉眼觀察容易辨認，如術(shù)中判斷無法原位保留，可立即切除后種植于肌肉內(nèi)，可避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退。甲狀腺微小癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能影響甲狀旁腺血供，引起術(shù)后甲狀旁腺功能減退。如果甲狀旁腺稍變色，僅會引起暫時性甲狀旁腺功能減退。如果甲狀旁腺缺血或血液供應(yīng)不足，則需果斷種植，否則引起永久性甲狀旁腺功能減退，會嚴重影響生活質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血鈣水平均較術(shù)前下降，且開放組低于腔鏡組，手足抽搐麻木并發(fā)癥發(fā)生率高于腔鏡組，這得益于腔鏡下甲狀旁腺的高辨識度及血管的精細處理。開放組手術(shù)切口長，術(shù)中切開皮下組織及頸闊肌，均會造成術(shù)后疼痛。腔鏡組切口小，切皮前予以羅哌卡因配置的膨脹液創(chuàng)建手術(shù)空間，全程在解剖間隙內(nèi)操作，創(chuàng)傷小。研究表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較開放手術(shù)輕[22-23]。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)后6 h、24 h 疼痛評分均低于開放組；開放組術(shù)后心率較腔鏡組高，亦考慮切口疼痛所致。文獻報道，甲狀腺手術(shù)后可使用非甾體類抗炎藥，少使用阿片類止痛藥，可依據(jù)患者情況使用多模式鎮(zhèn)痛[24]。但據(jù)我中心觀察，患者術(shù)后疼痛程度中等，可耐受，兩組術(shù)后24 h 疼痛評分明顯下降，可避免濫用止痛藥物。

圖10 建立腔隙過程中的參照點(A：于胸深筋膜下方尋找疏松間隙；B：于胸前壁走行于胸深筋膜與胸大肌筋膜之間；C：于頸部尋找雙側(cè)胸鎖乳突肌后，走行于頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間；D：由外側(cè)頸總動脈與內(nèi)側(cè)環(huán)甲間隙上行，匯合處即為上極血管)

本研究中，腔鏡組發(fā)生5例皮下積液，我們改進引流管后皮下積液明顯減少。原來引流管由左側(cè)乳暈切口引出，存在2個缺點：(1)術(shù)后當天患者即可下床活動，因重力原因，引流管容易移位，引流效果不佳；(2)引流管走行過長，導(dǎo)致Trocar隧道及頸前皮下存在死腔，無法完全貼緊閉合，術(shù)后容易積液，因重力原因均積聚于隧道內(nèi)。我團隊改進了引流管，將8號引流管由頸外拉鉤處置于氣管前，引流管4～5 cm處再修建一個小缺口，引流頸前空間的引流液，用大塊薄膜敷貼將引流管固定于皮膚上，未縫線?？p合乳暈旁切口前用吸引器保持頸前空間的負壓，3個切口均用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合，如此操作后，頸前空間可貼緊，術(shù)后滲液少。從患者體驗而言，頸部引流管切口小，未縫線，美觀效果好。3個乳暈切口均用可吸收線縫合，術(shù)后不用拆線。腔鏡組術(shù)中出血量少于開放組，因腔鏡手術(shù)的精細解剖，避免了很多小血管的出血。腔鏡組暫時性聲音嘶啞、手足抽搐麻木、疼痛評分均低于開放組，最終使得腔鏡組術(shù)后住院時間縮短。

綜上所述，對于甲狀腺微小癌，腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢大于開放手術(shù)，其圍手術(shù)期指標、并發(fā)癥均優(yōu)于開放組，可作為優(yōu)選術(shù)式。