趙媛媛，王妙英，董有偉，王婷婷，石麗潔

子癇前期主要指的是懷孕前血壓正常的孕婦妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、尿蛋白、水腫等臨床癥狀，屬于妊娠期特發(fā)性高血壓疾病，是引起孕婦死亡的主要原因之一[1]。隨著病情發(fā)展，可能會導(dǎo)致患者多個器官并發(fā)癥的發(fā)生，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩、生長受限、早產(chǎn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒健康。妊娠時，子宮動脈會發(fā)生一些生理變化，妊娠后的血管會逐漸變直、增粗，血流速度增大，呈現(xiàn)低阻高流狀態(tài)，且隨著孕周的增加，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)會隨之降低[2]。研究表明，子癇前期患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)顯著高于正常妊娠孕婦[3-4]。超聲技術(shù)能夠?qū)υ袐D和胎兒的重要器官進行血流動力學(xué)參數(shù)的無創(chuàng)、實時評估[5]。子癇前期患者由于小動脈痙攣、狹窄，導(dǎo)致胎盤血管收縮、血管阻力增加，胎盤血流灌注減少，從而使胎兒氧氣供應(yīng)不足[6]。三維能量多普勒技術(shù)是一種新型的超聲診斷技術(shù)，能夠?qū)μケP血流灌注情況進行定量分析[7]。現(xiàn)檢測妊娠期高血壓患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)、胎盤血流灌注情況，分析二者與妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年12月在邯鄲市中心醫(yī)院產(chǎn)科建卡的妊娠期高血壓孕婦168例為研究組，年齡23～38(29.75±6.35)歲，孕周21～35(29.14±7.31)周。參照“妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)”[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為妊娠期高血壓亞組64例(單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?，輕度子癇前期亞組58例(輕度子癇前期患者)，重度子癇前期亞組46例(重度子癇前期患者)；同期選取醫(yī)院正常妊娠孕婦70例為正常對照組，年齡22～40(31.62±5.37)歲，孕周22～36(30.26±6.12)周。2組孕婦年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(審批號：H20180716004)，受試孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；②單胎妊娠；③妊娠前無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤結(jié)構(gòu)異常孕婦；②胎兒發(fā)育遲緩或先天缺陷；③患有其他妊娠并發(fā)癥孕婦；④患有精神疾病孕婦。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)測定：孕婦保持仰臥位或側(cè)臥位，平靜呼吸，先對胎兒發(fā)育情況進行檢查[采用GE Voluson E8三維彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)，配有腹部三維容積探頭、三維血管成像模式、探頭頻率為4.0～8.0 Hz]；之后探查胎盤，清晰顯示子宮螺旋動脈后，取臍帶游離段血流方向與取樣線平行段檢測子宮動脈收縮期峰值流速(S)及舒張末期流速值(D)，時間平均峰值流速(TAPV)為一個心動周期內(nèi)峰值血流速度的時間平均值；計算搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)=(S-D)/TAPV；阻力指數(shù)(resistivity index，RI)=(S-D)/S；血流速度峰谷比(S/D)。

1.3.2 胎盤血流灌注參數(shù)測定：胎兒安靜狀態(tài)下，囑咐受檢者減小呼吸幅度，啟動三維能量多普勒模式及三維血管模式，取臍帶垂直進入胎盤處，能夠完全顯示胎盤基底膜面至絨毛膜板完整血管樹，入射角度40°，掃描時間10～15 s，穩(wěn)住探頭，迅速完成圖像采集。采用計算機輔助分析軟件(VOCAL)對所獲得圖像數(shù)據(jù)進行分析，測算胎盤血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)及血管化血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)。

2 結(jié) 果

2.1 各組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較 與正常對照組比較，妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組PI、RI、S/D值依次升高(P均<0.01)，見表1。

表1 各組孕婦子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2 各組胎盤血流灌注參數(shù)比較 與正常對照組比較，妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組VI、FI、VFI值依次降低(P均<0.01)，見表2。

表2 各組孕婦胎盤血流灌注參數(shù)比較

2.3 妊娠期高血壓病情與PI、RI、S/D值及VI、FI、VFI值相關(guān)性分析 妊娠期高血壓嚴(yán)重程度與PI、RI、S/D值呈正相關(guān)(r/P=0.682/0.000、0.727/0.000、0.567/0.000)，與VI、FI、VFI值呈負(fù)相關(guān)(r/P=-0.581/0.000、-0.658/0.000、-0.430/0.000)。

2.4 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對子癇前期的診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果表明，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)PI、RI、S/D診斷子癇前期的曲線下面積(AUC)分別為0.838、0.801、0.799，而三者聯(lián)合診斷子癇前期的AUC為0.922，優(yōu)于單獨參數(shù)預(yù)測，見表3、圖1。

表3 妊娠期高血壓孕婦子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對子癇前期的診斷價值

注：PI.搏動指數(shù)；RI.阻力指數(shù)；S/D.血流速度峰谷比圖1 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對子癇前期的診斷價值

2.5 胎盤血流灌注參數(shù)對子癇前期的診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果表明，胎盤血流灌注參數(shù)VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.851、0.767、0.864，而三者聯(lián)合診斷子癇前期的AUC為0.915，優(yōu)于單獨參數(shù)預(yù)測，見表4、圖2。

表4 妊娠期高血壓孕婦胎盤血流灌注參數(shù)對子癇前期的診斷價值

注：VI.血管化指數(shù)；FI.血流指數(shù)；VFI.血管化血流指數(shù)圖2 胎盤血流灌注參數(shù)對子癇前期的診斷價值

3 討 論

子癇前期是嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的一種妊娠期特有疾病，全球發(fā)病率為2%～5%，是引起孕產(chǎn)婦死亡及早產(chǎn)的主要原因之一[9-10]。子癇前期基本病理變化是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、全身細(xì)小動脈痙攣，心、肝、腎等器官灌流減少，進而引起多器官損傷，嚴(yán)重者可能威脅孕婦及胎兒生命[11-12]。子癇前期發(fā)病早且病情變化迅速，因此早期監(jiān)測對子癇前期高危人群十分必要。

子宮動脈是髂內(nèi)動脈的分支，正常妊娠過程，子宮動脈會從直徑較細(xì)的高阻力血管轉(zhuǎn)變?yōu)橹睆捷^大的低阻力血管，從而保障胎兒的血液供給。然而妊娠期高血壓患者滋養(yǎng)層細(xì)胞不能足夠浸潤子宮螺旋小動脈，導(dǎo)致其重鑄障礙或重鑄深度僅達(dá)到蛻膜段，使子宮—胎盤的循環(huán)血流阻力增高，影響胎盤—胎兒血液供給[13-14]。彩色多普勒超聲是臨床上胎兒生長發(fā)育情況的主要監(jiān)測手段，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)PI代表血流波形整體情況，PI值增高，代表平均血流速度、舒張末期流速降低；RI能夠反映動脈血流阻力，S/D能夠反映動脈收縮及舒張功能[15]。本結(jié)果表明，妊娠期高血壓患者PI、RI、S/D值顯著高于正常對照組，且隨著患者病情程度的增加，PI、RI、S/D值逐漸升高，與患者病情呈正相關(guān)，可能原因是妊娠期高血壓的發(fā)生導(dǎo)致胎盤絨毛血管狹窄或梗死，導(dǎo)致動脈血流量減少，血管阻力增加，提示子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)PI、RI、S/D能夠反映孕婦子宮動脈血流狀況，可作為評估子癇前期發(fā)生和病情的參考指標(biāo)。ROC曲線分析結(jié)果表明，PI、RI、S/D診斷子癇前期AUC分別為0.838、0.801、0.799，且具有較高的敏感度和特異度，而PI、RI、S/D聯(lián)合診斷子癇前期的AUC為0.922，優(yōu)于單獨參數(shù)診斷AUC，與王紅梅[16]研究結(jié)果相似，進一步說明子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)一定程度上可以反映孕婦胎盤血流狀態(tài)，聯(lián)合檢測可能為預(yù)測子癇前期的發(fā)生提供依據(jù)。

胎盤是母體與胎兒進行物質(zhì)交換的器官，胎盤發(fā)育對胎兒的生長有直接的影響[17-18]?！疤ケP滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足導(dǎo)致胎盤低灌注”是目前較為公認(rèn)的子癇前期發(fā)生階段之一[19]，孕婦在妊娠期出現(xiàn)高血壓時，會導(dǎo)致胎盤絨毛血管痙攣、狹窄，阻力增加，數(shù)目不同程度地減少，導(dǎo)致胎盤功能受損，因此對妊娠期高血壓患者胎盤監(jiān)測十分重要。三維能量多普勒超聲能夠?qū)μケP血管樹進行有效的檢測，其可通過容積直方圖獲取與血管相關(guān)的指數(shù)，進而對胎盤血流灌注進行定量評價[20]。VI表示目標(biāo)區(qū)單位容積內(nèi)血管數(shù)目，F(xiàn)I表示目標(biāo)容積內(nèi)血流信號的平均強度；VFI則是對VI和FI的綜合表示。王娟娟等[21]研究表明，子癇前期患者VI、FI、VFI低于健康對照組，且與胎兒臍動脈、子宮動脈及大腦中動脈血流指數(shù)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，妊娠期高血壓患者VI、FI、VFI值顯著低于正常對照組，且隨著患者病情程度的增加，VI、FI、VFI值逐漸降低，與患者病情呈負(fù)相關(guān)。本研究與以上研究結(jié)果一致，提示妊娠期高血壓會影響孕婦胎盤血流灌注，VI、FI、VFI值一定程度上可能反映妊娠期高血壓患者子癇前期的發(fā)生及嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果還表明，胎盤血流灌注參數(shù)VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.851、0.767、0.864，且具有較高的敏感度和特異度，VI、FI、VFI聯(lián)合診斷子癇前期的AUC為0.915，優(yōu)于單獨參數(shù)診斷AUC，提示三維能量多普勒超聲能夠反映出孕婦胎盤血流灌注情況，可能為妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期提供量化評估依據(jù)。

綜上所述，多普勒超聲一定程度可以反映妊娠期高血壓患者子宮動脈血流情況，三維能量超聲則進一步能反映低流量、低流速末梢血供狀態(tài)，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)及胎盤血流灌注參數(shù)可能為妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期提供量化評估依據(jù)，對子癇前期的早期檢測具有重要意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙媛媛：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王妙英：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；董有偉：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王婷婷：進行統(tǒng)計學(xué)分析；石麗潔：課題設(shè)計，論文撰寫