張春燕 祝振忠▲ 農(nóng)金輕 程起鵬 馬瑩暄

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144

抗生素的廣泛使用導(dǎo)致細菌耐藥問題日益嚴重。急診科病種復(fù)雜多變，病原菌構(gòu)成涵蓋社區(qū)感染和醫(yī)院感染，且不同菌株對抗生素的敏感度差異較大，為臨床抗感染治療帶來極大困難[1]；急診科重癥感染患者多，抗生素聯(lián)合應(yīng)用和長期使用情況增多，同時機械通氣和各種有創(chuàng)操作的患者較普通病房多，導(dǎo)致細菌耐藥甚至多藥耐藥的發(fā)生率增加。本研究對北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科近3年臨床分離的細菌進行耐藥性分析，以期為臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料和菌株來源

收集北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科2018年1月至2020年12月臨床送檢微生物標本中所分離的細菌，并剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。標本來源于患者的痰液、血液、尿液、引流液及分泌物。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 依據(jù)最新版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進行細菌培養(yǎng)、分離與鑒定，用美國BDPhoenix100細菌檢測系統(tǒng)及試劑進行藥敏試驗，并按照2018年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）M100文件[3]推薦的標準對藥敏結(jié)果進行分析。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25913、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強試驗[3]，確定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 多藥耐藥菌株的定義 根據(jù)衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]中定義確定病原菌是否為多重耐藥菌。

常見多重耐藥相關(guān)縮寫。MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌；CRE：耐碳青霉烯腸桿菌科細菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 標本來源分布

2018年1月至2020年12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科共分離出875份微生物標本，其中以痰液標本占比最大（47.10%），其次為尿液（28.30%）和血液（21.30%），引流液及分泌物占比最少（3.30%）。

2.2 病原菌分布

875株臨床分離病原菌中，革蘭陰性菌占73.50%，革蘭陽性菌占21.70%，真菌占4.80%。前5位的病原菌依次是銅綠假單胞菌（20.60%），大腸埃希菌（18.60%），肺炎克雷伯菌（16.30%），鮑曼不動桿菌（9.80%）和金黃色葡萄球菌（5.40%）。見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 細菌耐藥情況

2.3.1 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類耐藥率低（均低于5.00%），肺炎克雷伯菌對碳青霉素類的耐藥率較大腸埃希菌高（28.00%），銅綠假單胞菌對頭孢類耐藥率較高（50.00%以上）。見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

多重耐藥革蘭陰性桿菌中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是42.60%和48.80%，CRE中耐碳青霉烯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是4.90%和28.00%，泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率是81.40%。

2.3.2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.2.1 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥性MRSA的檢出率為42.90%，MRCNS的檢出率是64.20%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。甲氧西林耐藥菌株MRSA和MRCNS對常用抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感菌株MSSA和MSCNS。見表3。

表3 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.2.2 糞腸球菌和屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥性 除四環(huán)素和克林霉素外，其余抗生素對屎腸球菌的耐藥率均高于糞腸球菌。糞腸球菌對青霉素的耐藥率高達88.90%。VRE中耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌分別為4.80%和11.10%。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌。見表4。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院為石景山區(qū)三級綜合醫(yī)院，急診科由急診流水、搶救室、監(jiān)護室及留觀病房組成，接診患者大多為反復(fù)住院或不能收入?？频奈Ｖ鼗颊摺Ｒ虼?，急診患者大多數(shù)年齡大、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、病情復(fù)雜多樣，部分患者長期臥床、需要留置胃管、導(dǎo)尿管，且危重患者侵入性操作較普通病房增多，是繼發(fā)細菌感染的易感人群[5]。我院急診科臨床分離的病原菌前五位是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，與其他三級醫(yī)院的相關(guān)報道一致[6]。

本研究分離第一位的病原菌是銅綠假單胞菌，共分離出180例（20.60%），大部分為痰標本（占80.60%），提示急診科銅綠假單胞菌感染以呼吸道感染為主。銅綠假單胞菌屬于條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見病原菌[7]。我院急診科感染患者中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）占很大比重。2019年制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識》[8]指出發(fā)生銅綠假單胞菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往銅綠假單胞菌分離或定植等，正是急診科收治COPD患者的特點，從而導(dǎo)致急診科銅綠假單胞菌感染增加。耐藥性方面，銅綠假單胞菌對頭孢菌素的耐藥率較高，可能與我院急診科頭孢類抗生素使用率較高有關(guān)。

細菌對廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制主要在于細菌受抗菌藥物選擇，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs，其中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為其主要代表菌[9]。臨床研究報道，產(chǎn)ESBLs細菌多表現(xiàn)為強耐藥性及多重耐藥，且可通過基因整合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等分子生物學(xué)方式在不同種屬細菌間傳遞，增加院內(nèi)交叉感染及耐藥菌的擴散風(fēng)險[10]。近年來產(chǎn)ESBL大腸桿菌逐年上升，各醫(yī)院數(shù)據(jù)不盡相同，本研究中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占比均在40%以上，提示耐藥情況不容忽視。

碳青霉烯類抗生素是目前治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）、頭孢菌素酶（AmpC）等多重耐藥菌所致重癥感染的一線用藥，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）檢出率呈逐年上升的態(tài)勢，特別是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌上升幅度明顯[11]。

2005—2019年CHINT分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥性變遷結(jié)果顯示，該菌對碳青霉烯類的耐藥率持續(xù)上升，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.00%和2.90%迅速上升至2019年的25.30%和26.80%[12]。本研究中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為28.00%，與CHINT數(shù)據(jù)基本一致。歐洲的一項耐藥菌感染所致死亡率調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌是引起感染死亡最多的病原菌，但碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌和碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌感染均是導(dǎo)致死亡率上升最快的病原菌[13]，臨床應(yīng)引起重視。

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性感染的重要機會致病菌。根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET)對2005—2017年臨床常見病原菌分離及耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，不動桿菌屬細菌耐藥率及增長率均居首位，2017年鮑曼不動桿菌對亞胺培南及美羅培南耐藥率均已大于60%，并且在多地區(qū)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率大于80%，最高可達91.70%，已經(jīng)呈現(xiàn)耐藥暴發(fā)狀態(tài)，導(dǎo)致臨床治療困難，感染病死率增加[14]。本研究鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為82.60%和83.70%，與CHINT數(shù)據(jù)一致。

盡管國內(nèi)MRSA檢出率逐漸下降[15]，但仍是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的革蘭陽性球菌。本研究中，MRSA的檢出率是42.90%，高于CHINT2019年三級醫(yī)院數(shù)據(jù)[12]，需引起重視。VRE中糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率較低，為4.80%和11.10%，與相關(guān)報道一致[16]，可用抗生素相對較多。

多重耐藥菌感染可導(dǎo)致患者的住院時間延長、治療費用增加、病死率升高[17]。研究表明，隔離患者、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和環(huán)境清潔是控制其傳播的重要措施[18]，臨床中應(yīng)予以借鑒，減少細菌耐藥的發(fā)生。