程南方 譚 峰 梁艷桂 徐麗紅

廣東省佛山市中醫(yī)院腦病科，廣東佛山 528000

急性腦梗死是指各種原因引起的腦動脈血管堵塞，腦組織循環(huán)灌注量減少，導致局部腦組織缺血缺氧，出現一系列神經功能缺損癥狀的疾病[1]。西醫(yī)治療本病主要是采用溶栓、介入、橋接治療等方法，但其治療受到時間窗的嚴格限制。近年隨著中醫(yī)藥在神經系統(tǒng)疾病治療中的應用越來越廣泛，有研究證實中醫(yī)藥治療急性腦梗死具有多靶點、低毒副作用的優(yōu)勢[2]。本病中醫(yī)病機核心為氣虛血瘀，治法上宜補氣活血通絡。補陽還五湯為氣虛血瘀證治療的代表方，其用于氣虛血瘀型缺血性中風可獲得較好的效果[3]，但具體機制尚待進一步研究證實。本研究觀察補陽還五顆粒對氣虛血瘀型急性腦梗死患者的臨床療效及對血清神經生長因子（Nerve growth factor，NGF）、腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 介 素 -10（Interleukin-10，IL-10）含量的影響，為探討其療效的可能作用機制提供臨床依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2020年9月佛山市中醫(yī)院腦病科收治的80例氣虛血瘀型急性腦梗死患者作為研究對象，納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]相關診斷標準，且經顱腦CT、MRI確診；②符合氣虛血瘀證中風病的中醫(yī)診斷標準[5]；③首次患病，發(fā)病至就診時間在48 h以內，入組時生命體征穩(wěn)定；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分在5～15 分；⑤患者和家屬簽訂了同意書。排除標準：①有腦出血、進展性急慢性感染性疾?。虎诎橛邪d癇、精神類疾??；③使用過華法林，或發(fā)病前3個月內有活動性出血傾向及重大手術史。根據治療方案不同將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男22例，女18例，年齡50～75歲，平均（63.69±9.02）歲，發(fā)病至就診時間：8 ～ 46 h，平均（23.14±6.87） h，梗死部位：基底節(jié)區(qū)20例，腦干4例，顳葉6例，小腦10例；觀察組男19例，女21例，年齡46～76 歲，平均（63.81±8.96）歲，發(fā)病至就診時間：6～48 h，平均（23.60±6.65） h，梗死部位：基底節(jié)區(qū)22例，腦干5例，顳葉5例，小腦8例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)西藥治療，具體包括：拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，批準文號J20130078，規(guī)格100 mg/片)100 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞藥業(yè)，批準文號H20051408，規(guī)格20 mg/片）20 mg，口服，每日1次；丁苯酞氯化鈉注射液（恩必普藥業(yè)，批準文號H20100041，規(guī)格100 ml∶25 mg∶ 0.9 g/瓶)100 ml，靜滴，每日2次。同時對于伴有糖尿病、高血壓等病癥的患者根據實際病情給予調控血糖、血壓等治療。

在此基礎上，觀察組加用補陽還五顆粒（院內制劑，方藥為補陽還五湯加減，又名通陽活血顆粒），10 g/袋。用法：每次1袋，溫水沖服，每日3次。兩組觀察治療14 d。

1.3 療效評價及觀察指標

①對比兩組的治療總有效率。療效判斷[6]：根據治療前后NIHSS評分改善情況進行療效判斷，治愈，經治療后NIHSS分值較治療前減少＞90%；顯效，NIHSS分值較治療前減少46%～90%；好轉，NIHSS分值較治療前減少18%～45%；無效，NIHSS分值較治療前減少18%以下，或NIHSS評分較治療前增加。治療總有效率=治愈率+顯效率+好轉率。②對比兩組治療前后神經功能評分（NIHSS）、血瘀積分變化情況。其中，美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分（NIHSS）結果表示患者神經受損嚴重程度，分值愈高受損愈嚴重[7]。血瘀證積分評價參考《中風病辨證診斷標準（試行）》[5]，肢體：肢體疼痛不能移動（5分），爪甲青紫（6分）；頭痛：痛處不移（5分），呈針刺狀或炸裂狀疼痛（7分）；面色：臉下青黑（2分），口唇紫暗（3分），口唇紫暗伴有面色晦暗（5分）；舌質：舌背脈絡青紫（4分），舌紫暗（5分），舌上有瘀點（6分），舌上有瘀斑（8分）；脈象：脈沉弦細（1分），脈弦遲（2分），脈澀（3分），分值總分30分，分值愈高，血瘀癥狀愈嚴重。③對比兩組治療前后血清NGF、TNF-α、IL-10含量變化情況。抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取得血清，應用酶聯免疫吸附法（ELISA）進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為97.50%，顯著高于對照組 85.00%（χ2=3.865，P=0.049）。見表 1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后NIHSS評分和血瘀積分變化比較

治療前，兩組的神經功能（NIHSS）評分、血瘀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經治療后，兩組的NIHSS評分、血瘀積分顯著低于治療前，且觀察組的NIHSS評分、血瘀積分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分和血瘀積分變化比較（，分）

表2 兩組治療前后NIHSS評分和血瘀積分變化比較（，分）

組別 n NIHSS評分血瘀積分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 40 10.26±2.52 6.42±1.30 9.124 0.000 23.85±3.13 13.19±2.87 16.822 0.000對照組 40 10.81±2.30 9.22±2.10 2.997 0.005 24.75±3.01 18.99±3.10 8.483 0.000 t值 1.022 7.184 1.319 8.675 P值 0.310 0.000 0.191 0.000

2.3 兩組治療前后血清NGF、TNF-α、IL-10含量比較

治療前，兩組的血清NGF、TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經治療后，兩組的血清TNF-α、NGF、IL-10較治療前有顯著改善，且觀察組的血清TNF-α水平低于對照組，NGF、IL-10顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血清NGF、TNF-α、IL-10含量比較（）

表3 兩組治療前后血清NGF、TNF-α、IL-10含量比較（）

組別 n 血清NGF（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL） 血清IL-10（pg/mL）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 40 53.17±5.44 74.37±5.8817.9400.000 27.87±4.34 9.39±2.83 22.9710.000 16.93±2.41 29.06±3.66 17.3860.000對照組 40 52.70±5.08 64.85±8.27 7.747 0.000 26.36±3.83 16.48±3.0713.1890.000 17.13±2.27 26.37±3.83 12.3910.000 t值 0.400 5.938 1.649 10.740 0.387 3.219 P值 0.690 0.000 0.103 0.000 0.700 0.002

3 討論

急性腦梗死屬中醫(yī)“中風”病范疇，其病機不外乎“痰、虛、瘀、火、風、氣”，其中氣虛血瘀為本病根本病機。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血行無力，瘀滯腦絡，筋脈肌肉、腦髓、舌體等失于濡養(yǎng)，可引發(fā)一系列中風癥狀。根據中醫(yī)辨證論治的原則，氣虛血瘀證需采用益氣活血、疏經通絡的療法。補陽還五湯出自清代王清任著作的《醫(yī)林改錯》，其是益氣活血的經典方，由黃芪、地龍、當歸、紅花、毛桃仁、川芎、赤芍等多味中藥所組成。方中黃芪為君藥，有益氣固表、升舉陽氣的作用；當歸是臣藥，活血散瘀而不傷正，與黃芪相互配伍可使血得氣而速生，治其本。紅花、桃仁、赤芍均可活血祛瘀；川芎是血中之氣藥，既可行氣止痛，又能夠活血化瘀；地龍可疏通血脈，使氣旺血活，治其標。故上述諸藥共湊，能夠補氣活血、疏經通絡，標本兼治[9]。現代藥理研究也表明[10]，補陽還五湯能夠溶解血栓、阻止血小板聚集，同時也對微循環(huán)有改善作用，利于提升神經干細胞的分化速度，進而促進神經修復。本研究中，觀察組治療總有效率為97.50%，顯著高于對照組的85.00%，且患者NIHSS評分、血瘀積分顯著少于對照組，與陳向明等[11]的研究結果相似，進一步說明了補陽還五顆粒治療急性腦梗死療效確切，顯著減輕血瘀癥狀。

現代研究證實[12]，動脈粥樣硬化形成、斑塊破裂是急性腦梗死的病理基礎，而炎癥反應又是動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂的主要因素。急性腦梗死發(fā)生后，顱內局部組織呈缺血缺氧狀態(tài)，可刺激Toll樣受體分泌大量炎癥介質，引發(fā)炎癥反應，導致繼發(fā)性腦損害，故炎癥反應在急性腦梗發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用。本研究中觀察組治療后的血清TNF-α水平少于對照組，IL-10顯著高于對照組。TNF-α是一種促炎因子，其能夠提高血管的通透性，使靶細胞對細胞因子的敏感性增加，進而促進炎癥反應發(fā)生，進一步引起組織細胞受損。IL-10是一種抗炎因子，可抑制TNF-α釋放，而且在急性腦梗死病情進展中有營養(yǎng)神經、保護腦細胞的作用。補陽還五顆粒中的川芎、桃仁、紅花、赤芍均含有黃酮類化合物、羥基紅花黃色素A等藥物成分，能夠清除氧自由基，阻止脂質過氧化，減輕全身炎癥反應[13]，故應用補陽還五顆粒在改善炎癥癥狀方面效果更好，從而有助于提高療效。

神經生長因子（NGF）是促神經元生長發(fā)育的主要因子，具有營養(yǎng)神經元和促進神經突起生長的雙重作用，促使神經細胞分化再生，腦部神經細胞數量顯著增多，利于保護神經元[14]。相關研究發(fā)現[15]，在腦出血、腦梗死大鼠中其NGF含量均為低表達。而本研究發(fā)現，觀察組患者治療后的NGF顯著高于對照組，與王愛麗等[16]的研究結果基本一致，提示補陽還五顆粒治療急性腦梗死發(fā)揮作用的機制可能是通過促進NGF表達來實現，可參與神經細胞的分化增殖過程，降低外源性、內源性損傷對神經元的損害，進而促進神經細胞修復再生，改善神經功能。

綜上所述，補陽還五顆粒治療氣虛血瘀型急性腦梗死療效確切，能有效改善患者的神經功能和血瘀程度，其機制可能與其促進血清NGF表達、減輕炎癥反應有關。但本研究納入例數較少，而且是單中心研究，其結論仍需大樣本量、多中心研究驗證。