宋 瑋 杜沁文 沈育紅 龍雯晴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200025

近年來，育齡期人群不孕癥的發(fā)病率逐年上升，其中，輸卵管病變尤其是輸卵管阻塞是最常見原因之一[1-2]，因此，不孕癥的初步篩查中輸卵管功能的檢查十分重要。腹腔鏡下輸卵管通液作為金標(biāo)準(zhǔn)，可明確輸卵管功能及病變情況并給予進(jìn)一步治療，但腹腔鏡手術(shù)一般需住院完成，費(fèi)用較高，用時(shí)長，損傷相對(duì)較大，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度不適于作為初步的篩查。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）可門診完成，操作相對(duì)簡單，安全方便，可間接反應(yīng)女性生殖道，特別是輸卵管功能，目前臨床應(yīng)用廣泛[3]。但對(duì)于HSG對(duì)輸卵管功能的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，以及如HSG發(fā)現(xiàn)提示輸卵管功能異常是否需追加后續(xù)治療尚存在爭議[4-6]。本研究通過比較HSG與腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果，分析并探討HSG對(duì)于輸卵管通暢度的診斷有效性及其對(duì)于臨床決策的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院婦科病房2015年1月至2019年1月收治的行腹腔鏡的不孕癥女性共62例，入院前均于我院生殖醫(yī)學(xué)中心門診完善HSG檢查。除預(yù)防性抗生素口服，HSG后未給予治療性輸卵管通液或長期口服及靜脈抗炎等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥21歲且≤45歲；②正常性生活一年以上不避孕未孕；③月經(jīng)周期規(guī)律。④病歷記錄完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男方嚴(yán)重少、弱精子癥及畸精癥；②既往輸卵管切除、部分切除或結(jié)扎手術(shù)史；③先天性生殖道畸形如單角子宮等；④有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。

1.2 方法

HSG方法：①于經(jīng)凈后第3～7天進(jìn)行；②無HSG絕對(duì)禁忌如發(fā)熱、生殖道感染、嚴(yán)重的全身性疾病等；無碘過敏；③由我院生殖醫(yī)學(xué)中心醫(yī)生操作，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)陰道將HSG專用一次性雙腔球囊通液導(dǎo)管插入宮腔，注射生理鹽水1.5～2.0 ml充盈導(dǎo)管球囊，回拉導(dǎo)管確認(rèn)位置并封堵宮頸內(nèi)口；通液儀（婦科不孕癥診療儀；北京威力恒，儀器型號(hào)：VLH-H）將碘帕醇5 ml/min[7]勻速持續(xù)泵入宮腔，于X線透視下持續(xù)密切觀察宮腔、雙側(cè)輸卵管管腔中碘帕醇對(duì)比劑的充盈、形態(tài)、走行、顯影、有無返流及傘端溢出情況等，實(shí)時(shí)連續(xù)攝片6～8張，不延遲攝片。放射科專人閱片，二人核查后共同出具報(bào)告。

腹腔鏡輸卵管通液方法：①于經(jīng)凈后3～7 d進(jìn)行；②排除手術(shù)禁忌如急性生殖道感染、嚴(yán)重的全身性疾病等；復(fù)合全麻下腹腔鏡探查（STORZ，型號(hào)：xenon 300）。由我院婦科病房醫(yī)生操作，腹腔鏡直視下全面觀察盆腔，經(jīng)陰道子宮內(nèi)放置雙腔通液管，并經(jīng)通液導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)緩慢推注稀釋亞甲藍(lán)溶液30～40 ml。輸卵管通暢：置管后推注亞甲藍(lán)溶液無阻力，腹腔鏡監(jiān)測(cè)下見亞甲藍(lán)稀釋溶液快速充盈輸卵管，至傘端迅速流入盆腔；輸卵管通而不暢：推注亞甲藍(lán)稀釋溶液感輕中度阻力，適當(dāng)加壓后推注，腹腔鏡下見亞甲藍(lán)稀釋溶液充盈輸卵管，經(jīng)輸卵管傘端緩慢或點(diǎn)滴流入盆腔；輸卵管不通：插管后推注亞甲藍(lán)溶液阻力大，加壓后腹腔鏡下未見亞甲藍(lán)溶液經(jīng)輸卵管傘端流入盆腔，伴或不伴雙側(cè)宮旁及子宮表面血管叢或淋巴管網(wǎng)藍(lán)染，通液導(dǎo)管彈出宮頸，適當(dāng)增加球囊體積仍反復(fù)彈出宮頸外口；輸卵管積液：腹腔鏡探查見雙側(cè)或單側(cè)輸卵管管體增粗，遠(yuǎn)端包埋，傘部封閉，推注亞甲藍(lán)溶液后見輸卵管管體逐漸增粗，盆腔未見亞甲藍(lán)溶液流入。如腹腔鏡探查有異常發(fā)現(xiàn)，同時(shí)予相應(yīng)處理，行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位病灶電灼或切除，腹腔鏡下輸卵管粘連分解或造口整形等盆腔手術(shù)。

1.3 研究結(jié)局

每根輸卵管功能按其通暢性分為通暢、通而不暢、阻塞三種情況，將輸卵管通暢和通而不暢歸為一種結(jié)局，以輸卵管阻塞為陽性結(jié)局，輸卵管通暢及通而不暢為陰性結(jié)局，以腹腔鏡下輸卵管的通暢性作為金標(biāo)準(zhǔn)。按照原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕，腹腔鏡與HSG檢查間隔時(shí)間分層分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，總體符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，以ROC曲線下面積評(píng)估HSG的診斷效能。使用McNemar-Bowker檢驗(yàn)分析兩種方法間是否有差異，使用Kappa系數(shù)和Kendall's tau-b系數(shù)來評(píng)價(jià)兩種診斷方法的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者總數(shù)62例，共檢查輸卵管124根。全部患者的平均年齡（31.0±4.3）歲，不孕年限1～10年（中位數(shù)2年），其中有原發(fā)不孕33例，繼發(fā)不孕29例，腹腔鏡檢查距HSG的間隔時(shí)間為1～24個(gè)月（中位數(shù)為2個(gè)月）。

2.2 主要結(jié)果

HSG及腹腔鏡所見輸卵管阻塞的結(jié)果見表1。

HSG檢查的總體符合率為70%，靈敏度為58%，特異度為80%，陽性預(yù)測(cè)值為72%，陰性預(yù)測(cè)值為68%。ROC為0.686（P＜0.001），見圖1。

圖1 HSG對(duì)輸卵管阻塞診斷價(jià)值的ROC曲線

2.3 一致性分析

進(jìn)一步分析HSG組及腹腔鏡組之間結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)McNemar-Bowker檢驗(yàn)值為31.548，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組間的Kappa系數(shù)為0.175，兩種診斷的一致性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同樣Kendall's tau-b相關(guān)檢驗(yàn)值為0.371（P＜0.01），結(jié)果與Kappa系數(shù)相符。

2.4 分層分析

在HSG與腹腔鏡檢查間隔＜6個(gè)月的患者中共檢查94根輸卵管，在HSG與腹腔鏡檢查間隔＞6個(gè)月的患者中共檢查30根輸卵管。兩項(xiàng)試驗(yàn)間隔在6個(gè)月內(nèi)的患者，HSG的總符合率為70.0%，特異度為62.1%，靈敏度為84.4%，陽性預(yù)測(cè)值為55.1%，陰性預(yù)測(cè)值為87.8%。兩項(xiàng)檢查間隔≤6個(gè)月時(shí)，檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.212，P＜ 0.01），而間隔＞ 6個(gè)月時(shí)，兩項(xiàng)檢查結(jié)果的一致性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在原發(fā)不孕患者中共檢查66根輸卵管，HSG與腹腔鏡檢查在診斷輸卵管阻塞情況時(shí)一致性檢驗(yàn)Kappa=0.490，P＜0.001。繼發(fā)不孕患者中共檢查58根輸卵管，HSG與腹腔鏡檢查診斷輸卵管阻塞情況一致性檢驗(yàn)Kappa=0.257，P=0.047。見表2。

表2 HSG及腹腔鏡一致性的分層分析

3 討論

在女性不孕患者中，輸卵管性因素高達(dá)25%～40%[8-9]，所以對(duì)輸卵管功能特別是通暢度的評(píng)估成為女性不孕癥主要篩查項(xiàng)目之一。HSG目前普遍用于女性不孕的初始評(píng)估，由于油性造影劑彌散及吸收慢，副反應(yīng)多，而新型的水性造影劑如復(fù)方泛影葡胺、碘帕醇，對(duì)輸卵管的黏膜及傘端皺襞顯像更清晰，且副作用小，快捷方便，目前在臨床上應(yīng)用更廣泛[10-12]，是評(píng)估輸卵管功能的常用方法之一。

評(píng)估診斷試驗(yàn)的有效性，除靈敏度及特異度之外，常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)還包括陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。本研究中，當(dāng)HSG距腹腔鏡輸卵管通液間隔時(shí)間≤6個(gè)月時(shí)，HSG診斷輸卵管阻塞的特異度為62.1%，靈敏度為84.4%，陽性預(yù)測(cè)值為55.1%，陰性預(yù)測(cè)值為87.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[13-14]。當(dāng)HSG距腹腔鏡輸卵管通液間隔時(shí)間≥3年時(shí)，HSG診斷輸卵管阻塞的特異度為69.5%，靈敏度為71.2%，陽性預(yù)測(cè)值為59.7%，陰性預(yù)測(cè)值為79.2%，較前下降。對(duì)于輸卵管積液，HSG和腹腔鏡診斷的符合率達(dá)100%，完全一致，說明HSG對(duì)輸卵管積液有很高的診斷價(jià)值，在診斷輸卵管阻塞方面有一定的價(jià)值，但陰性意義較大。假陽性的發(fā)生可能與HSG操作時(shí)輸卵管平滑肌痙攣造成管腔狹窄，合并盆腔病變改變了輸卵管與卵巢正常解剖位置，宮腔病變?nèi)缱訉m黏膜下或肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉等機(jī)械性因素遮擋輸卵管開口等有關(guān)。臨床實(shí)際工作中，有時(shí)會(huì)遇到HSG結(jié)果顯示通暢而腹腔鏡輸卵管通液顯示為輸卵管通而不暢甚至是阻塞的病例?？赡芘c推注造影劑推泵持續(xù)加壓，攝片時(shí)相把握偏差有關(guān)，但也可能是腹腔鏡檢查時(shí)患者合并子宮病變、輸卵管痙攣等原因所致。因此，腹腔鏡下輸卵管通液是否仍應(yīng)作為輸卵管通暢性檢查的金標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步探討。

輸卵管功能障礙除完全或部分管腔內(nèi)在阻塞外，還包括因既往手術(shù)史或盆腔及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染等炎性因素，導(dǎo)致盆腔尤其是輸卵管管腔周圍和（或）系膜粘連，干擾輸卵管的抓卵、拾卵、運(yùn)卵的正常功能所致。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，因子宮內(nèi)膜異位癥造成的不孕癥患者，一個(gè)重要的致病機(jī)制為內(nèi)膜異位癥造成輸卵管與其周圍器官或纖維結(jié)締組織的無菌性炎性粘連、纖維化[15]。HSG無法直接顯示輸卵管周圍組織及盆腔情況，這可以從一個(gè)方面解釋了為什么HSG診斷輸卵管通暢度準(zhǔn)確性欠佳。而腹腔鏡手術(shù)不僅可以全面探查子宮、卵巢及輸卵管的外觀及形態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估有無子宮肌瘤或肌腺癥、附件占位、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔特別是輸卵管周圍或傘端粘連等，更可針對(duì)病變進(jìn)行相應(yīng)治療，去除病灶。本研究腹腔鏡探查如有異常發(fā)現(xiàn)，分別對(duì)病灶行相應(yīng)處理，均取得滿意或較為滿意的結(jié)果。此外，因X-ray對(duì)卵泡及卵母細(xì)胞發(fā)育、有絲分裂是否有潛在的不利影響尚無明確定論，腹腔鏡探查可避免放射性因素，更適合近期迫切要求生育的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)HSG與腹腔鏡檢驗(yàn)結(jié)果的一致性顯然受到兩項(xiàng)試驗(yàn)之間的時(shí)間間隔長短影響，選取間隔時(shí)間6個(gè)月對(duì)兩項(xiàng)試驗(yàn)的一致性做分層分析，結(jié)果顯示兩項(xiàng)檢查間隔≤6個(gè)月時(shí)，結(jié)果的一致性較好，而間隔＞6個(gè)月時(shí)，兩項(xiàng)檢查結(jié)果的一致性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明＞6個(gè)月時(shí)HSG的結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果并沒有一致性。另一方面，對(duì)于原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕兩種不同的病因分層分析，結(jié)果提示HSG與腹腔鏡檢查在診斷原發(fā)不孕患者的輸卵管阻塞情況時(shí)有較好的一致性，而對(duì)于繼發(fā)不孕患者一致性稍弱，但差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，HSG作為女性不孕患者的常用檢查方法之一，具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于HSG示輸卵管通暢或通而不暢的女性，如排除其他嚴(yán)重不孕因素，可先隨訪。對(duì)于HSG提示輸卵管阻塞的患者，腹腔鏡探查陽性發(fā)現(xiàn)率較高，可根據(jù)患者的不孕年限、卵巢儲(chǔ)備功能、配偶生育能力以及對(duì)生育要求的迫切程度等因素綜合考慮，酌情行腹腔鏡手術(shù)，必要時(shí)可宮腹腔鏡聯(lián)合探查，并予相應(yīng)處理。對(duì)HSG示輸卵管積液者，建議行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管造口整形或粘連松解術(shù)，或直接行體外受精—胚胎移植。