歐陽慧

解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510010

卵巢巧克力囊腫在婦科中屬于較多見的良性病變之一。該病多發(fā)于育齡婦女，可見單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要有性交痛、慢性盆腔痛、痛經(jīng)等，使患者的生活質(zhì)量受到影響，嚴(yán)重者還可能影響正常生育[1]。現(xiàn)階段對(duì)該病的治療以服藥或手術(shù)為主[2]。據(jù)相關(guān)研究表明，卵巢巧克力囊腫患者在手術(shù)后的復(fù)發(fā)率與多種因素明顯相關(guān)，術(shù)后輔助藥物治療是復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素之一[3]。而應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin releasing hormone agonist，GnrH-a）藥物對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行治療，可降低患者體內(nèi)的雌激素水平，從而使病變部位的子宮內(nèi)膜萎縮，有利于消除殘存的病灶[4-5]。故本研究通過探討卵巢巧克力囊腫術(shù)后促性腺激素釋放激素（Gonadotropin releasing hormone，GnrH）治療對(duì)其卵巢功能的影響，旨在為該病患者的術(shù)后治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月本院收入的卵巢巧克力囊腫的患者79例，根據(jù)治療方法不同分為 GnrH-a組（n=38）和對(duì)照組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)婦科檢查、彩色多普勒超聲及病理學(xué)檢查臨床診斷為卵巢巧克力囊腫；②均為雙側(cè)卵巢囊腫；③均為已婚婦女；④未接受過雌激素治療；⑤按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）分期標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅲ～Ⅳ期[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②患有心、肝等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③合并急性盆腔炎、陰道炎等感染性疾病者；④伴精神疾病患者。對(duì)照組年齡23～41歲，平均（26.2±2.14）歲，產(chǎn)次1～4次，平均（1.63±0.73）次，囊腫直徑（6.15±1.46）cm；GnrH-a組 年 齡 24～ 43歲，平 均（27.81±2.46）歲 ;產(chǎn) 次 1～ 3次，平 均（1.47±0.56）次，囊腫直徑（6.72±1.64）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行全身麻醉，然后實(shí)施腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)。術(shù)后，對(duì)照組給予常規(guī)治療，GnrH-a組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受GnrH-a治療，主要使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AstraZeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160052，規(guī)格：3.6 mg/支）進(jìn)行治療。在術(shù)后患者首次月經(jīng)來潮的第3天為其皮下注射3.6 mg的醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑。之后每28天為其注射1次，共注射6次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后月經(jīng)周期第2天或第3天，兩組患者均在空腹下進(jìn)行5 ml的靜脈血采集，使用超速離心機(jī)進(jìn)行血清的分離，使用放射免疫法（M368728 γ放射免疫計(jì)數(shù)器）對(duì)患者的血清卵泡刺激素（FSH）、卵泡刺激素/黃體生成激素（FSH/LH）以及雌二醇（E2）水平進(jìn)行測(cè)定，使用450 nm雙波長(zhǎng)酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清抗苗勒管激素（AMH）、腫瘤標(biāo)志物CA125水平，以陰道多普勒超聲檢測(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、基質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰（PSV）[8]。全程嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。術(shù)后隨訪6個(gè)月，詳細(xì)記錄兩組的總有效率及妊娠率。總有效率=（有效+緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。有效：治療后患者的臨床癥狀幾乎完全消除，疼痛程度明顯下降，盆腔結(jié)節(jié)也全部消失。緩解：患者的臨床癥狀顯著緩解，疼痛程度減輕，盆腔結(jié)節(jié)軟化變小。復(fù)發(fā)：患者的臨床癥狀復(fù)發(fā)明顯，盆腔結(jié)節(jié)疼痛程度加深，輔助檢查發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫[9]。妊娠率=妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清FSH、FSH/LH、E2、AMH、CA125水平比較

治療前兩組的血清FSH、FSH/LH、E2、CA125、AMH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組FSH、FSH/LH、E2、AMH、CA125水平均低于治療前，而 GnrH-a組 FSH、FSH/LH、E2、CA125水平低于對(duì)照組，AMH高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清FSH、FSH/LH、E2、AMH、CA125水平比較（）

表1 兩組患者治療前后的血清FSH、FSH/LH、E2、AMH、CA125水平比較（）

組別 n FSH（IU/L） FSH/LH E2（pmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值GnrH-a 組 38 6.49±0.87 3.35±0.4419.854 0.000 1.48±0.23 1.21±0.13 6.300 0.000 65.23±7.64 32.86±4.17 22.926 0.000對(duì)照組 41 6.53±0.89 5.24±0.72 7.215 0.000 1.51±0.21 1.32±0.11 5.132 0.000 64.87±7.29 48.34±5.62 11.499 0.000 t值 0.202 13.944 0.606 4.070 0.214 13.815 P值 0.841 0.000 0.546 0.000 0.831 0.000組別 n AMH（ng/ml）CA125（U）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值GnrH-a組 38 4.24±0.36 2.98±0.25 17.721 0.000 126.58±11.28 20.36±1.68 57.415 0.000對(duì)照組 41 4.28±0.33 2.36±0.21 31.430 0.000 127.32±11.86 31.16±2.37 50.910 0.000 t值 0.515 11.966 0.284 23.199 P值 0.608 0.000 0.777 0.000

2.2 兩組患者治療前后的AFC、PSV水平比較

治療前兩組的AFC、PSV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的AFC、PSV均低于治療前，GnrH-a組AFC、PSV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的AFC、PSV水平比較（）

組別 n AFC（個(gè)）PSV（cm/s）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值GnrH-a組 38 8.67±1.23 6.13±0.54 11.656 0.000 10.49±2.23 7.37±1.52 7.127 0.000對(duì)照組 41 8.28±1.31 5.27±0.46 13.882 0.000 10.16±2.37 5.63±1.34 10.654 0.000 t值 1.361 7.638 0.636 5.406 P值 0.177 0.000 0.527 0.000

2.3 兩組治療后6個(gè)月總有效率、妊娠率水平比較

隨訪6個(gè)月后GnrH-a組總有效率、妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著當(dāng)今環(huán)境的變化和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病人數(shù)正在逐年增加[10]。而巧克力囊腫是其中較特殊的病變之一，在其發(fā)病早期可在卵巢淺表及皮層中觀察到紫褐色斑點(diǎn)或小泡的存在，且隨病情惡化可造成多次出血，導(dǎo)致囊腫因內(nèi)壓過高而發(fā)生破裂，囊腫內(nèi)液體滲出，形成廣泛性的卵巢與組織粘連，最終影響患者的正常生育功能，并可能造成腸梗阻[11-12]。而當(dāng)患者腹部受壓或腹內(nèi)壓突發(fā)性上升時(shí)可使囊腫發(fā)生破裂出血，從而引起廣泛且較嚴(yán)重的腹痛，危及患者的生命安全[13]。然而單純的手術(shù)治療在術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，而結(jié)合藥物治療是提高療效及降低復(fù)發(fā)率的主要方法。目前臨床上子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后多使用GnrH-a治療，故本研究通過在卵巢巧克力囊腫術(shù)后應(yīng)用GnrH治療并分析其對(duì)其患者卵巢功能的影響，旨在減少患者治療后的復(fù)發(fā)，提高治療效果。

戈舍瑞林是GnrH-a治療的代表藥物之一，其主要通過垂體門脈系統(tǒng)作用于腺垂體，并與促性腺激素釋放激素的受體結(jié)合，從而抑制FSH、LH、E2的分泌，使用囊腫退化萎縮，達(dá)到治療效果[14]。FSH、FSH/LH 以及E2均是較常用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)。竇卵泡釋放的抑制素可抑制FSH的分泌。當(dāng)血清FSH水平降低，提示竇卵泡增加，卵巢儲(chǔ)備力上升。另外，F(xiàn)SH、LH均可對(duì)卵巢功能進(jìn)行調(diào)控，從而影響正常排卵。血清FSH/LH下降表明促排卵作用增強(qiáng)，卵巢功能改善；E2峰與卵泡募集和發(fā)育情況有密切聯(lián)系，當(dāng)血清E2降低時(shí)說明卵巢功能有一定的恢復(fù)[15]。而在本研究中治療后兩組血清FSH、FSH/LH、E2水平均低于治療前，而GnrH組FSH、FSH/LH、E2水平低于對(duì)照組也與此相符。CA125是一種腫瘤相關(guān)抗原，常用作腫瘤標(biāo)志物。正常情況下，CA125的表達(dá)較低，而當(dāng)存在子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，異位內(nèi)膜的分泌會(huì)使血清CA125水平上升[16]。而治療后兩組CA125水平均低于治療前，且GnrH組降低幅度更大，提示戈舍瑞林能有效的抑制卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)展，減少復(fù)發(fā)。

AMH是由顆粒細(xì)胞分泌并參與到卵泡發(fā)育中的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，其具有抑制顆粒細(xì)胞生長(zhǎng)及FSH對(duì)卵泡的促進(jìn)作用，同時(shí)還可以影響卵泡發(fā)育，使雌激素水平降低，從而保存儲(chǔ)備卵泡，保護(hù)卵巢[17]。有學(xué)者指出，AMH穩(wěn)定性較高，與卵巢儲(chǔ)備功能水平呈明顯相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組AMH水平均明顯低于治療前，提示手術(shù)治療后卵巢儲(chǔ)備功能受到一定的損傷，但GnrH-a組血清AMH水平高于對(duì)照組，提示戈舍瑞林對(duì)卵巢功能具有一定的保護(hù)作用。治療后兩組的AFC、PSV均低于治療前，GnrH-a組AFC、PSV均高于對(duì)照組，提示GnrH-a治療能有效減少對(duì)卵泡數(shù)目及血流供應(yīng)的影響，患者卵巢儲(chǔ)備功能相對(duì)更完善，這與楊敏等[18]的研究結(jié)果符合，腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后服用GnrH-a藥物能顯著減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損害[19]。在隨訪6個(gè)月后GnrH-a組總有效率、妊娠率高于對(duì)照組，這與陳欣等[19-20]的研究結(jié)果一致，GnrH-a治療對(duì)卵巢巧克力囊腫的療效更佳，能更好的保護(hù)、提高卵巢功能，促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高其治療后的妊娠率。本研究為單中心對(duì)照，樣本例數(shù)較少，可能存在一定的局限性，有待后續(xù)探討。

綜上，卵巢巧克力囊腫術(shù)后使用戈舍瑞林進(jìn)行GnrH治療能有效降低血清FSH、FSH/LH、E2、CA125水平，提高血清AMH水平，有助于保護(hù)患者卵巢功能，減少患者卵巢巧克力囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)。