曾亮亮 鐘寶瓊 袁秀英

廣東省東莞市寮步醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523400

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化及城市化進(jìn)展不斷加快，同時(shí)人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平和整體醫(yī)療水平也在不斷提高，越來(lái)越多的老年患者可以接受手術(shù)治療。而隨之而來(lái)的問(wèn)題是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸攀升。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆性的急性認(rèn)知功能障礙綜合征，主要受累人群為老年手術(shù)患者，一般在術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺(jué)障礙[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道指出，POD的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括年齡、術(shù)前認(rèn)知功能、所用麻醉藥物種類、術(shù)中麻醉深度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)中并發(fā)癥等[2]。而對(duì)POD的防治是已成為近年來(lái)麻醉學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。本研究選取2019年11月至2020年8月來(lái)我院接受全麻手術(shù)的100例老年手術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測(cè)不同麻醉深度對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響，為POD的防治做參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年8月來(lái)我院接受全麻手術(shù)的100例老年手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡60～75歲；麻醉方式采用全身麻醉；患者行擇期腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)；ASA I～Ⅲ級(jí)，術(shù)前1周內(nèi)未使用過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重心肺疾病，有嚴(yán)重肝腎功能損傷者；有酗酒及藥物濫用史者；術(shù)前存在失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙、腦梗死、意識(shí)或理解障礙的患者。根據(jù)手術(shù)方式分組，開(kāi)腹A組（n=49）和腹腔鏡B組（n=51），Narcotrend推薦的麻醉深度指數(shù)范圍為D2～E1（46～20），D2代表麻醉深度指數(shù)為46～37，E0～E1代表麻醉深度指數(shù)為36～20。另根據(jù)手術(shù)中麻醉深度分別分為A1組（D2）、A2組（E0～ E1）、B1組（D2）、B2組（E0～ E1）。A1組（n=25）平均年齡（68.96±7.49）歲，其中男15例，女10例；A2組（n=24）平均年齡（69.29±7.33）歲，其中男14例，女10例；B1組（n=25）平均年齡（69.12±7.27）歲，其中男14例，女11例；B2組（n=26）平均年齡（68.81±7.56）歲，其中男14例，女12例；四組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

常規(guī)禁飲禁食，均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。采用Narcotrend（MT Monitor Technik GmbH& Co.KG，設(shè)備型號(hào)：Narcotrend-Compact）監(jiān)測(cè)患者麻醉深度，用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者頭部皮膚，在前額部放置3個(gè)專用藍(lán)芯電極，開(kāi)始Narcotrend單通道監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī) 格：1 ml∶ 50 μg）0.2 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：20020511，規(guī) 格：10 ml∶ 20 mg）0.2 mg/kg密 切觀察患者反應(yīng)及腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果。待Narcotrend分級(jí)（NTS）降至預(yù)設(shè)水平后給予羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg，行氣管插管機(jī)械控制呼吸，維持PETCO2在35～45 mmHg。氣管插管后調(diào)節(jié)丙泊酚（Fresenius Kabi AB公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080023，規(guī)格：20 ml∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg）輸注速度和七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172，規(guī)格：100 ml）吸入濃度，使患者NTS分別維持在D2（A1、B1組）、E0～E1（A2、B2組）。術(shù)中氣腹壓力約12 mmHg。術(shù)后患者均行PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg、托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061060，規(guī)格：2 mg）4 mg加生理鹽水至100 ml，背景流量2.0 ml/h，PCA 1.0 ml/次，鎖定時(shí)間20 min。術(shù)中BP＞140/90 mmHg或升高幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%則定義為高血壓；BP＜90/50 mmHg或降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%則定義為低血壓。若HR＞100次/min，則為心動(dòng)過(guò)速；HR＜50次/min，則為心動(dòng)過(guò)緩。必要時(shí)使用麻黃堿、去甲腎上腺素、阿托品等維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。各組分別進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，收集術(shù)中資料并隨訪術(shù)后7 d臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中補(bǔ)液量，出血量，術(shù)中主要藥物用量（丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量），隨訪患者發(fā)生譫妄的情況，使用意識(shí)模糊評(píng)估量表（the confusion assessment method，CAM）評(píng)定[3]。CAM依據(jù)患者起病狀態(tài)、精神狀態(tài)、注意力、思維及意識(shí)變化程度等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分別于手術(shù)結(jié)束后評(píng)估術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)資料比較

A1組與A2組、B1組與B2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相同麻醉深度下組間比較，A1組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量比B1組高，A2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量比B2組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組手術(shù)資料比較（）

表1 四組手術(shù)資料比較（）

注：相同麻醉深度下組間比較，A1組與B1組，A2組與B2組，*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中補(bǔ)液量（ml） 出血量（ml）A1組 25 195.26±19.43 2043.53±426.37 358.74±128.37 A2組 24 186.48±27.62 1951.50±353.65 381.43±109.62 t值 1.291 0.821 0.664 P值 0.203 0.416 0.510 B1組 25 182.28±18.34* 1818.45±342.16* 244.16±86.75*B2組 26 171.36±22.19* 1755.28±332.46* 275.42±92.63*t值 1.912 0.669 1.243 P值 0.062 0.507 0.220

2.2 四組術(shù)中藥物用量比較

組內(nèi)比較，A2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1組高，B2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相同麻醉深度下組間比較，A1與B1組、A2與B2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組術(shù)中藥物用量比較（）

表2 四組術(shù)中藥物用量比較（）

組別 n丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）七氟醚用量（ml/h）A1組 25 792.52±54.73 2.74±0.32 10.08±1.13 A2組 24 856.43±78.26 3.06±0.34 10.78±1.28 t值 3.324 3.394 2.032 P值 0.002 0.001 0.048 B1組 25 786.43±51.26 2.63±0.29 10.03±1.08 B2組 26 845.24±72.13 2.97±0.31 10.69±1.19 t值 3.344 4.041 2.072 P值 0.002 0.000 0.044

2.3 四組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比較

組內(nèi)比較，A2組比A1組的術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率高，B2組比B1組的術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相同麻醉深度下組間比較，B1組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比A1組低，B2組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比A2組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全世界人口老齡化趨勢(shì)均在加劇，超過(guò)25%的65歲以上人群一生中需接受一次或以上的外科手術(shù)治療[4]。隨著年齡增大，老年人的各項(xiàng)身體機(jī)能均呈現(xiàn)一定程度的衰退，易發(fā)生呼吸及心腦系統(tǒng)等疾病。老年患者的手術(shù)中更需要精確和個(gè)體化的麻醉，對(duì)麻醉深度的控制要求更高[5]。Narcotrend是一種新型的腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)采集腦電信號(hào)并顯示在觸摸屏上，能夠?yàn)榕R床麻醉提供精確的麻醉意識(shí)監(jiān)測(cè)，從而提高麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度的可操控性，在個(gè)體化麻醉中起到了重要指導(dǎo)作用[6-7]。另外，Narcotrend不僅在個(gè)體化麻醉深度的控制準(zhǔn)確性較高，與其他腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備相比優(yōu)點(diǎn)明顯，且其能與標(biāo)準(zhǔn)的或普通的心電電極、針式電極等聯(lián)合應(yīng)用，有助于降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)老年患者手術(shù)個(gè)體化麻醉具有重要意義[8]。

本研究中，A1組與A2組、B1組與B2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在相同麻醉深度下組間比較，A1組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量比B1組高，A2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量比B2組高，提示開(kāi)腹組在手術(shù)中所用時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中補(bǔ)液更多，出血量更多，反映開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者造成的損傷可能更大。這與楊易等[9-10]的研究結(jié)果符合，腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間更短出血量更少，術(shù)中補(bǔ)液量更少，能縮短胃腸道恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。組內(nèi)比較，A2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1組高，B2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1組高；相同麻醉深度下組間比較，A1與B1組、A2與B2組的術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張忠其等[11-12]的研究結(jié)果符合，說(shuō)明在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)下全麻手術(shù)中麻醉藥物丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量與麻醉深度成正比，與手術(shù)方式無(wú)明顯相關(guān)。組內(nèi)比較，A2組比A1組的術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率高，B2組比B1組的術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率高，相同麻醉深度下組間比較，B1組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比A1組低，B2組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率比A2組低。這表明Narcotrend監(jiān)測(cè)下，老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生與麻醉深度、手術(shù)方式均有相關(guān)。學(xué)者呂陽(yáng)等[13-14]在研究中發(fā)現(xiàn)，由于老年患者各項(xiàng)器官組織逐漸老化，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，術(shù)后譫妄的發(fā)生與其手術(shù)方式有明顯相關(guān)。而開(kāi)腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)明顯對(duì)機(jī)體造成的損傷更大，可能導(dǎo)致患者的生理應(yīng)激程度、炎癥因子水平均明顯升高，從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率增高[15-16]。本研究為單中心對(duì)照研究，可能存在一定的局限性，有待后續(xù)探討。

綜上，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)有利于提高醫(yī)生在手術(shù)中對(duì)麻醉深度的可操控性，對(duì)個(gè)體化麻醉起重要指導(dǎo)作用。老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生與麻醉深度、手術(shù)方式均相關(guān)，在Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度的老年患者全麻手術(shù)中，選擇腹腔鏡手術(shù)方式及適當(dāng)減少麻醉藥物用量，對(duì)預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有重要指導(dǎo)意義。