邱玉霞 陳美珍 譚瓊英 李思葦

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院腦科二區(qū)，廣東清遠(yuǎn) 511500

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，多發(fā)于老年人群，主要表現(xiàn)為出血性損傷與腦組織缺血，發(fā)病率與致死率均較高。促進(jìn)腦卒中患者疾病認(rèn)知水平提升，對于疾病康復(fù)與預(yù)后起到十分重要的作用。腦卒中在我國發(fā)病率較高，在所有疾病中居于首位，致殘率與致死率較高[1]。腦卒中發(fā)病后會加重患者神經(jīng)功能障礙。降低腦卒中復(fù)發(fā)，促進(jìn)治療效果提升是二級預(yù)防腦卒中的主要目的。然而，患者出院后自身管理意識較差，加之二級預(yù)防認(rèn)知缺乏，降低了其二級預(yù)防依從性。因此，需要做好腦卒中患者二級預(yù)防依從性提升工作。本研究選取我院收治的腦卒中患者120例為研究對象展開分析，對其實施全病程個案管理師管理，探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10—12月我院收治的腦卒中患者120例開展回顧研究，根據(jù)患者護(hù)理管理方式不同分為研究組（n=60）與對照組（n=60）。其中對照組男32例，女28例，年齡46～76歲，平均（57.48±4.52）歲，文化程度：小學(xué)2例，初中27例，高中19例，大學(xué)12例。研究組男33例，女27例，年齡47～77歲，平均（57.69±4.64）歲，文化程度：小學(xué)3例，初中28例，高中18例，大學(xué)11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者滿足腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)MRI與CT診斷均被確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙者；伴精神疾病者；伴認(rèn)知功能障礙者。兩組患者在文化程度、年齡及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)管理，住院期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)健康宣教。

研究組入院時，安排專業(yè)個案管理師全面評估患者身體情況，將疾病相關(guān)知識介紹給患者，根據(jù)其病情實際情況制訂個性化護(hù)理方案，并構(gòu)建全病程電子檔案。患者出院時，要做好出院準(zhǔn)備工作，定期進(jìn)行隨訪，實施延續(xù)性健康管理，掌握患者二級預(yù)防依從性情況。具體內(nèi)容如下：①加強(qiáng)健康宣教。個案管理師召集所有患者召開腦卒中知識交流會，促進(jìn)患者腦卒中認(rèn)知度提升，掌握二級預(yù)防必要性。依據(jù)患者掌握情況及身體具體情況，實施針對性指導(dǎo)，促進(jìn)治療依從性提升。②用藥指導(dǎo)。用藥依從性較好患者，預(yù)后越好。治療腦卒中常用藥物包括降糖、降壓、降脂及抗血小板聚集藥物等，用藥期間囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)用藥?；颊叱鲈汉髮ζ溥M(jìn)行6個月隨訪，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，鼓勵患者規(guī)律性用藥，并自行監(jiān)測血糖、血壓。③飲食指導(dǎo)。通過積極溝通交流，個案管理師掌握患者日常飲食習(xí)慣，以此制訂針對性飲食方案，尤其是飲酒、吸煙患者，要幫助其忌煙酒，對攝入脂肪、鹽量進(jìn)行指導(dǎo)。④運動指導(dǎo)。科學(xué)合理的運動能夠改善腦卒中患者肢體功能障礙。個案管理是要依據(jù)患者具體情況，制訂個性化運動指導(dǎo)方案，鼓勵患者每日適度運動。每周至少開展4次體育鍛煉，鍛煉活動以有氧運動為主，如打太極拳等。就偏癱患者而言，每日要開展5次康復(fù)治療，加快運動功能康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。⑤出院隨訪。患者出院后，個案管理師要定期進(jìn)行隨訪，可以采用上門、微信或電話等方式，每月對患者進(jìn)行3～4次隨訪，掌握出院后遵醫(yī)情況，改善其不良行為，囑咐患者做好自我管理。隨訪期間囑咐家屬監(jiān)督、管理患者遵醫(yī)情況，促進(jìn)二級預(yù)防依從性提升。所有患者持續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者依從性情況[3]，其評估內(nèi)容包括血壓控制、合理膳食、適度運動、按時服藥、積極心態(tài)、生活習(xí)慣、戒煙戒酒。

分別于出院前與出院后監(jiān)測兩組患者舒張壓與收縮壓情況。

應(yīng)用焦慮自評量表分別于出院前與出院后6個月評價兩組患者焦慮情況，＞50分提示有焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)越高提示焦慮越嚴(yán)重。應(yīng)用抑郁自評量表分別于出院前與出院后6個月評價兩組患者抑郁情況，50分為分界值，分?jǐn)?shù)越高提示抑郁越嚴(yán)重[4]。

記錄兩組患者卒中再發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項依從性比較

研究組患者各項依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項依從性比較（，分）

表1 兩組患者各項依從性比較（，分）

組別 n 血壓控制 合理膳食 適度運動 按時服藥 積極心態(tài) 生活習(xí)慣 戒煙戒酒研究組 60 85.72±16.26 85.13±20.93 83.97±16.85 82.78±12.48 82.23±16.13 86.34±19.84 86.40±18.46對照組 60 69.21±19.53 67.32±16.42 69.65±14.21 62.47±12.45 69.74±18.56 66.93±17.08 63.65±12.34 t值 5.032 5.185 5.032 8.924 3.934 5.743 7.936 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者血壓指標(biāo)比較

出院前兩組患者舒張壓、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓指標(biāo)比較（，mmHg）

表2 兩組患者血壓指標(biāo)比較（，mmHg）

組別 n 舒張壓收縮壓出院前 出院后6個月 t值 P值 出院前 出院后6個月 t值 P值研究組 60 79.35±9.72 80.67±9.51 0.132 0.895 138.32±16.51 131.41±14.27 2.452 0.015對照組 60 79.51±10.56 76.56±10.41 1.541 0.126 138.21±18.12 136.75±14.65 0.485 0.628 t值 0.086 2.257 0.034 2.022 P值 0.931 0.025 0.972 0.045

2.3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較

出院前兩組患者焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，兩組焦慮、抑郁平均均低于出院前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較（，分）

表3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較（，分）

組別 n 焦慮評分抑郁評分出院前 出院后6個月 t值 P值 出院前 出院后6個月 t值 P值研究組 60 57.56±2.32 41.27±1.08 49.307 0.000 57.74±2.37 40.12±1.07 52.486 0.000對照組 60 57.61±2.34 48.36±3.11 18.409 0.000 57.69±2.42 49.37±2.15 25.012 0.000 t值 0.117 16.681 0.114 29.835 P值 0.906 0.000 0.909 0.000

2.4 兩組患者卒中再發(fā)率比較

研究組的卒中再發(fā)率為5.00%（3/60），低于對照組的20.00%（12/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.171，P=0.013）。

3 討論

有研究指出，多數(shù)腦卒中患者存在諸多不良情緒，如抑郁、焦慮等，焦慮、抑郁程度直接影響到患者認(rèn)知功能、日常行為及神經(jīng)功能缺損[5]。因此，改善患者負(fù)面情緒，有利于患者疾病康復(fù)[6]。全病程管理是全方位護(hù)理的一種，是從患者發(fā)病前至康復(fù)整個過程實施干預(yù)管理[7]。全病程個案管理師管理是充分考慮患者實際病情，為其提供針對性健康教育、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等管理服務(wù)[8]。另外，部分腦卒中患者伴有糖尿病、高血壓等疾病，因此，要做好基礎(chǔ)疾病控制工作[9]。個案管理師類似于家庭護(hù)理師，主要通過為患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識，鼓勵患者參與到疾病管理中，為患者提供家庭情感支持，確保患者能夠享受到優(yōu)質(zhì)、全方位照護(hù)[10]。

盡管我國全病程個案管理師管理模式處于起步階段，在我院開展后，發(fā)現(xiàn)其效果顯著[11]。多數(shù)腦卒中患者缺乏疾病認(rèn)知，尤其是出院后，缺乏護(hù)理人員照護(hù)，降低其治療依從性[12]。全病程個案管理師管理模式在出院后加強(qiáng)隨訪，了解患者疾病控制情況，并予以監(jiān)督，實時交流，提高患者依從性[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血壓控制、合理膳食、適度運動、按時服藥、積極心態(tài)、生活習(xí)慣、戒煙戒酒依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對于腦卒中伴高血壓患者而言，控制血壓對其生活質(zhì)量提升及軀體功能改善起到十分重要作用[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)全病程個案管理師管理后，患者舒張壓與收縮壓明顯改善，研究組改善更顯著，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組焦慮、抑郁評分均低于出院前，且研究組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組卒中再發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過長期隨訪，患者對疾病認(rèn)知更加深入，意識到控制血壓的必要性，并逐漸養(yǎng)成了良好的作息習(xí)慣，進(jìn)而有效改善血壓水平[15]。干預(yù)前患者由于缺乏疾病認(rèn)知，存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，這些情緒又會加重神經(jīng)功能損傷，經(jīng)過全病程個案管理師管理后，患者能夠主動與個案管理師交流，傾訴自己的疑惑，使個案管理師能夠進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，進(jìn)而改善焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。劉娟[16]以慢性心力衰竭患者110例為研究對象，對其中觀察組患者實施個案管理，對照組患者則行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組臨床護(hù)理效果明顯好于對照組，與本研究結(jié)果具有一致性。

目前與腦卒中個案管理相關(guān)的研究還比較少，其流程與方案的實施還缺少明確規(guī)劃，在醫(yī)療資源協(xié)調(diào)上缺少各結(jié)構(gòu)合作的機(jī)制與條件，還需進(jìn)一步借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，探索出與國內(nèi)情況相適應(yīng)的腦卒中個案管理體系。雖然個案管理在腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用尚處在萌芽狀態(tài)，我院亦在國內(nèi)開啟了該管理模式，對腦卒中患者實施持續(xù)性管理，并取得了良好效果。

綜上，對腦卒中患者實施全病程個案管理，不僅可以顯著提升患者的服藥依從性，同時還能改善其焦慮、抑郁等不良情緒，減少疾病復(fù)發(fā)率，從整體來看可獲得比較好的臨床效果?？梢娫摴芾砟Ｊ骄哂休^高應(yīng)用價值。