謝 華 吳之平▲ 鄭麗娜 韓 婷 魏 璐 劉一然

1.武漢市武昌區(qū)衛(wèi)生教育中心 武漢市武昌區(qū)水果湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)院針灸科，湖北武漢 430061

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervicalspondy-lotic radiculopathy，CSR）是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，中老年人多見(jiàn)，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[1-2]。CSR常表現(xiàn)為頸肩臂部疼痛、肢體麻木、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。在中醫(yī)臨床工作中，一般將CSR納入“痹證”的范湊，目前對(duì)CSR的治療多以非手術(shù)療法為主，其中傳統(tǒng)火針或毫火針治療CSR的臨床研究報(bào)道較多，且效果確切[3-5]，同時(shí)神經(jīng)觸激術(shù)亦是目前比較熱門(mén)的治療技術(shù)，搜索相關(guān)文獻(xiàn)，亦有較多在小針刀和針灸應(yīng)用的報(bào)道[6-7]。筆者所在科室多年利用毫火針開(kāi)展CSR的神經(jīng)根觸激療法，取得較為理想的效果，但在臨床工作中亦有神經(jīng)根定位不準(zhǔn)、解剖層次不清晰、進(jìn)針無(wú)法量化等疑惑，鑒于此，本研究引入高頻超聲開(kāi)展毫火針神經(jīng)根觸激療法的定位引導(dǎo)，通過(guò)與傳統(tǒng)毫火針觸激療法比較，評(píng)估高頻超聲引導(dǎo)下毫火針神經(jīng)觸激療法在CSR中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于武漢市武昌區(qū)水果湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的116例CSR患者作為研究對(duì)象，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，其中男46例，女70例，年齡24～78歲，病程6個(gè)月至30年。按照隨機(jī)數(shù)字法表分為觀察組（n=58）及對(duì)照組（n=58）。治療組男23例，女35例，年齡24～78歲，平均（56.23±3.57）歲，平均病程（68.32±4.65）個(gè)月，對(duì)照組男23例，女35例，年齡26～76歲，平均（58.25±4.71）歲，平均病程（65.46±6.52）個(gè)月。兩組間的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)武漢市武昌區(qū)水果湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合《神經(jīng)根型頸椎病的診斷研究進(jìn)展》[8]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定如下。①有慢性勞損病史；②項(xiàng)、肩背部陣發(fā)性或者持續(xù)性疼痛，項(xiàng)部板僵，活動(dòng)受限，局部肌肉僵硬，患側(cè)上肢及手指有放射性燒灼、刀割、麻木感或肢體無(wú)力；③病變節(jié)段間隙和棘突旁壓痛陽(yáng)性，Spurling試驗(yàn)和Aecnrst試驗(yàn)陽(yáng)性；④X線表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直、椎體骨質(zhì)增生、正位片顯示椎間隙變窄、斜位片可顯示椎間孔狹窄、項(xiàng)韌帶鈣化等；⑤CT顯影主要為神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)：神經(jīng)根鞘變形，椎間盤(pán)或骨贅突出于前根或兩根聯(lián)合的行程位置上，尤其是外側(cè)方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查可見(jiàn)病變，但無(wú)明顯癥狀；②其他類型頸椎病患者；③合并嚴(yán)重精神障礙和/或嚴(yán)重心腦血管疾病，不能正常交流的患者；④妊娠期婦女。

1.3 方法

觀察組：根據(jù)患者的癥狀、體征、X線和CT等輔助檢查結(jié)果確定大概頸椎節(jié)段的病變部位，由超聲科醫(yī)生對(duì)病變部位神經(jīng)根進(jìn)行定位測(cè)量量化。選用GE LOGIQ F6彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，產(chǎn)品編號(hào)：6001499WX0]，選用高頻6～12 MHz線性探頭肌骨超聲模式，將探頭與脊柱平行放于脊旁進(jìn)行掃描，雙側(cè)脊柱旁進(jìn)行掃描對(duì)照，探查病變部位的層次，定位不清時(shí)可以根據(jù)C7橫突前結(jié)節(jié)短小或缺失的特點(diǎn)確定C7神經(jīng)根，然后根據(jù)C7神經(jīng)根進(jìn)行上下位神經(jīng)根的辨別定位。C6橫突前結(jié)節(jié)較大，椎動(dòng)脈自第6頸椎橫突孔向上穿行，在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察中，利用彩色多普勒血流成像特點(diǎn)，觀察血管和周圍組織及神經(jīng)根的關(guān)系，這一特點(diǎn)亦是重要的定位標(biāo)志。確定目標(biāo)神經(jīng)根部位后，進(jìn)行縱橫切面的轉(zhuǎn)換，縱向掃描可以觀察到神經(jīng)根的長(zhǎng)軸切面，橫向掃描可以根據(jù)顯影的橫突形態(tài)確定相應(yīng)的頸椎水平，同時(shí)觀察神經(jīng)根與周圍組織的關(guān)系，確定進(jìn)針的角度和深度，見(jiàn)圖1。確定位置后將探頭向外側(cè)傾斜以利于行進(jìn)針穿刺部位的觀察引導(dǎo)，然后由有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)師進(jìn)行毫火針的操作，局部常規(guī)消毒后選用0.30 mm×50 mm規(guī)格的毫針，將酒精燈點(diǎn)燃后置于頸椎旁，將針尖在火焰上燒至紅白發(fā)亮，按照多普勒高頻超聲確定的進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度進(jìn)行快速刺入到達(dá)神經(jīng)根鞘表面，見(jiàn)圖2，超聲探頭縱橫切面轉(zhuǎn)換觀察并微調(diào)毫火針的進(jìn)針深度和角度，見(jiàn)圖3。直至到達(dá)滿意的神經(jīng)根鞘位置，見(jiàn)圖4，然后進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)刺激，留針20 min。隔天1次，5次為1個(gè)療程。

圖1～4

對(duì)照組：對(duì)進(jìn)行毫火針盲刺治療，主穴選用天柱、肩井、夾脊穴和阿是穴。風(fēng)邪阻絡(luò)型采用主穴加風(fēng)府穴、風(fēng)池、風(fēng)門(mén)、大杼、外關(guān)；氣虛痰濕型采用主穴加大椎、豐隆、氣海、足三里、中脘。經(jīng)絡(luò)瘀阻型采用主穴加曲池、合谷、列缺、后溪。對(duì)施灸部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，由針灸醫(yī)師持酒精燈于左手，右手持0.30 mm×50 mm規(guī)格的毫針，在酒精燈火焰上將針尖燒至紅白發(fā)亮后，快速盲刺入相應(yīng)的穴位，留針20 min。隔天1次，5次為1個(gè)治療周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 有效率 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，痊愈：肩背部疼痛、板僵、活動(dòng)受限，上肢及手指燒灼、刀割、麻木感或肢體無(wú)力等癥狀及相關(guān)體征完全消失，患者的工作和生活完全恢復(fù)正常。顯效：上述相關(guān)癥狀和體征基本消失，有時(shí)稍有不適，但能正常的生活和開(kāi)展工作。有效：上述相關(guān)癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，輕度影響患者的日常生活和工作。無(wú)效：患者的癥狀和體征均無(wú)明顯改善，顯著影響患者的日常生活和工作?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS） 采用VAS判定患者治療前后的疼痛程度[10]，將游動(dòng)標(biāo)尺由患者拖動(dòng)滑標(biāo)定位在感受的疼痛位置上，記錄每一名CSR患者的VAS評(píng)分。VAS評(píng)分按照無(wú)痛到最劇烈疼痛設(shè)定計(jì)分范圍為0～10分，數(shù)值越大代表疼痛的程度越明顯。

1.4.3 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the mos item short from health survey，SF-36） 采 用 SF-36 量 表 判 定CSR患者治療前后的生活質(zhì)量和開(kāi)展臨床試驗(yàn)效果評(píng)估[11]，SF-36量表總分140分，從軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、心理健康、情緒角色功能以及人總體健康等8個(gè)維度進(jìn)行記分考評(píng)，共計(jì)設(shè)計(jì)36個(gè)問(wèn)題條目，分值越高代表生活質(zhì)量和臨床試驗(yàn)效果越好，本次研究取各條目的匯總分，主要反映總體生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較

觀察組的總有效率為96.55%，高于對(duì)照組的86.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分及SF-36評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的VAS評(píng)分低于治療前，SF-36評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患者比較，觀察組治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較（，分）

組別 n VAS評(píng)分SF-36評(píng)分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 58 6.05±1.58 1.23±1.90 14.750 ＜0.001 83.09±14.41 119.98±14.81 16.541 ＜0.001對(duì)照組 58 6.07±1.49 2.16±2.56 25.960 ＜0.001 82.21±12.85 104.32±22.51 10.519 ＜0.001 t值 0.070 2.747 0.579 4.408 P值 0.944 0.008 0.565 ＜0.001

3 討論

CSR是頸椎病中發(fā)病率最高的分型，發(fā)病率約占60%[12]。該病在人群中發(fā)病率高，且療程長(zhǎng)、多反復(fù)發(fā)作，患者往往表現(xiàn)為劇烈疼痛和長(zhǎng)期的功能障礙，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響，亦降低了CSR患者的生活質(zhì)量[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為CSR與無(wú)菌性炎癥相關(guān)，治療上多采用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）類藥物口服，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但愈后易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期口服NSAIDs類藥物有相應(yīng)的藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)對(duì)本病的防治策略逐漸受到重視[14]。CSR屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，《素問(wèn)·痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也”。痹癥有虛實(shí)之分，因?qū)嵳叨嘁蛐白杞?jīng)脈致氣血不通而發(fā)生疼痛謂“不通則痛”；因虛者多因氣血虧虛筋脈骨骼失去濡養(yǎng)而發(fā)生疼痛謂“不榮則痛”[15]。

火針，亦稱之為“燒針”“燔針”，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出“刺燔針取痹”，文中在每一類經(jīng)筋病變中皆提到“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”，時(shí)至今日火針亦在包括CSR在內(nèi)的各種經(jīng)筋骨病中得以廣泛應(yīng)用[16]，成為針灸療法體系中一個(gè)重要分支，展現(xiàn)出火針這一傳統(tǒng)療法的旺盛生命力。毫火針療法通過(guò)對(duì)普通毫針進(jìn)行加熱燒紅后，由腧穴將帶有火之熱能的針體直接刺入機(jī)體，從而鼓舞陽(yáng)氣，扶正助陽(yáng)，溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，溫壯臟腑而提升陽(yáng)氣；同時(shí)，火針通過(guò)燒針后攜帶的熱力灼烙人體腧穴腠理，開(kāi)啟脈絡(luò)之門(mén)，引熱外達(dá)，亦可通過(guò)熱力驅(qū)除風(fēng)寒濕等邪氣從針孔直接排出體外，具有扶正與驅(qū)邪的雙重功效。現(xiàn)代研究表明[17]，火針在治療粘連瘢痕病變組織的過(guò)程中，針體周圍病理組織在火針的直接灼熱作用下壞死；對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)，壞死組織作為刺激物，必將引起周圍組織的相應(yīng)炎性反應(yīng)，出現(xiàn)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的聚集，將變性的壞死物質(zhì)吞噬吸收，吸收后，周圍健康組織細(xì)胞的再生將得以重新修復(fù)原有組織結(jié)構(gòu)。CSR神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生是由于脊神經(jīng)根受壓引發(fā)局部反應(yīng)性炎癥—水腫所致，針刺治療能有效的減輕雪旺氏細(xì)胞水腫、改變神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)、抑制神經(jīng)纖維髓鞘分層、脫失，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)[18]磷脂酶A2是重要的神經(jīng)根性疼痛致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，火針治療能有效降低磷脂酶A2濃度，從而緩解局部炎癥反應(yīng)和神經(jīng)毒性作用，抑制疼痛發(fā)生。另有研究顯示[19]，火針針刺能激活多種酶的活性，增強(qiáng)局部組織的代謝能力，從而促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到化瘀消癥的作用。

毫火針和傳統(tǒng)毫針技術(shù)一樣，其操作過(guò)程也是“盲操作”，腧穴定位不準(zhǔn)、層次不明確、病變部位周圍組織關(guān)系不明等情況直接影響療效及安全。如何能做到毫火針的可控化操作是臨床亟待解決的問(wèn)題，筆者在本研究中引入高頻超聲技術(shù)，且取得一定的進(jìn)展，但尚需進(jìn)一步的規(guī)范整理和完善。高頻超聲的分率高，能清晰顯示淺表組織、器官的微細(xì)結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確分辨和測(cè)量皮下組織層次、病損情況、神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)[20]。在彩色多普勒高頻超聲探頭下成年人的C5～C8神經(jīng)根、干、束顯影率可達(dá)100%[21]，肌骨超聲可以清晰的顯影相應(yīng)神經(jīng)根的走向、直徑、形態(tài)結(jié)構(gòu)、周圍血流情況以及相鄰組織關(guān)系。外周神經(jīng)在肌骨超聲中顯影為強(qiáng)回聲包繞的類似纖維樣結(jié)構(gòu)，調(diào)整探頭可見(jiàn)內(nèi)部呈束樣排列，良好的顯影為超聲引導(dǎo)打下良好的基礎(chǔ)。

本研究采用高頻超聲技術(shù)對(duì)腧穴進(jìn)行實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)，在操作中，高頻超聲可以清晰進(jìn)行穴位定位，顯影進(jìn)針組織層次，直觀動(dòng)態(tài)觀察毫火針進(jìn)針的過(guò)程；高頻超聲可以進(jìn)行深度、角度的測(cè)量，其與毫火針的結(jié)合將毫火針的經(jīng)驗(yàn)性、模糊化操作拉近到“厘米級(jí)”，甚至是“毫米級(jí)”的可量化時(shí)代[22]。高頻超聲因其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像而被引入毫火針針刺治療中，為毫火針針刺安全性提供了保障，為研究毫火針的安全性、可視化研究、針具的改良研究、規(guī)范刺激操作手法等方面開(kāi)辟了新的途徑。肌骨超聲技術(shù)和毫火針針刺技術(shù)對(duì)操作人員亦有較高的要求，目前基層單位肌骨超聲開(kāi)展有待加強(qiáng)，從而阻礙了高頻超聲引導(dǎo)治療技術(shù)的發(fā)展；同時(shí)毫火針技術(shù)在頸椎病中的應(yīng)用亦需要針灸醫(yī)師具備較豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，操作中，毫火針需要快速的將攜有火之熱能的針體刺入機(jī)體穴位內(nèi)，刺入的過(guò)程中要能做到按照高頻超聲預(yù)測(cè)的角度和深度一步到位才能發(fā)揮最佳療效，這和超聲引導(dǎo)下的小針刀和毫針的操作有較大的區(qū)別[23]。本研究中觀察組治療后VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示高頻超聲引導(dǎo)下毫火針療法治療CSR的鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于毫火針傳統(tǒng)盲刺療法，能有效改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下毫火針療法治療CSR提高了傳統(tǒng)毫火針治療的療效，具有安全性高、直觀可視、可量化的特點(diǎn)，值得臨床推廣。