彭 亮

湖南省婁底市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南婁底 417000

蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting ，PEW）是2008年由國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會提出的一個(gè)特指慢性腎臟病患者營養(yǎng)和代謝紊亂的一種狀態(tài)，其特征是同時(shí)喪失全身蛋白質(zhì)和能量儲備[1-2]。PEW是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測因素[3]。經(jīng)維持性血液透析（hemodialysis，HD）治療的慢性腎臟病患者中PEW的患病率為23%～73%[4]，其主要原因包括厭食導(dǎo)致的能量和蛋白質(zhì)攝入減少、分解代謝增加、合成代謝減少、急慢性合并癥、腸道功能紊亂導(dǎo)致的吸收不良等[5]。而益生菌是腸道內(nèi)調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)營養(yǎng)吸收的重要組分。雙歧桿菌作為最常見的腸道益生菌，在臨床廣泛應(yīng)用于腹瀉等吸收不良性疾病[6]，但其改善營養(yǎng)狀態(tài)的作用尚不明確。

慢性腎臟病患者腸道中存在大量產(chǎn)生尿毒癥毒素的菌群，是產(chǎn)生厭食、嘔吐等消化道癥狀的主要原因之一[7]。透析患者中也存在腸道菌群的異常改變，尤其是以雙歧桿菌為代表的益生菌群分布明顯減少，被認(rèn)為是產(chǎn)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)之一[8]。但目前對于雙歧桿菌在透析患者中的作用尚未清楚，本研究擬探討補(bǔ)充雙歧桿菌等腸道益生菌在改善血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—8月在湖南省婁底市中心醫(yī)院行規(guī)律血液透析的HD患者207例，符合2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會發(fā)布的《急、慢性腎臟病蛋白質(zhì)消耗的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]共105例。PEW患病率為50.7%，其中20例（19.0%）患者拒絕參與或滿足排除標(biāo)準(zhǔn)。將85例患者隨機(jī)分為治療組43例和對照組42例。治療組男24例，女19例，平均年齡（49.3±18.5）歲，平均透析齡（66.38±28.9）個(gè)月，中位每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）為1.27；對照組男21例，女21例，平均年齡（48.6±17.9）歲，平均透析齡（70.64±32.73）個(gè)月，中位Kt/V為1.31。治療組原發(fā)病為高血壓腎病3例（7%），慢性腎炎23例（53.5%），梗阻性腎病5例（11.6%），糖尿病10例（23.3%），其他2例（4.7%）；對照組原發(fā)病為高血壓腎病3例（7.1%），慢性腎炎25例（59.5%），梗阻性腎病4例（9.5%），糖尿病9例（21.4%），其他1例（2.3%）。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)婁底市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲。②維持性血液透析3次/周（持續(xù)3個(gè)月以上）。③能夠理解并回答信息表和問卷。④滿足MQSGA和PEW診斷的營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝病、癌癥或結(jié)核、感染等消耗性疾病者；前3個(gè)月有心血管相關(guān)住院史；吸收不良腸道疾病者；精神疾病或癡呆者；前3個(gè)月曾服用腸道營養(yǎng)藥物者。

1.3 方法

兩組患者均每周透析3次，每次4 h，采用sureflux-150G透析器，有效面積1.5 m2，超濾系數(shù)17.7 ml/（h·mmHg），血 流 量 220 ～ 250 ml/min。同時(shí)給予控制原發(fā)疾病、降糖、降壓、改善貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等治療。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上，加服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032，每克含長型雙歧桿菌＞1×106CFU，嗜酸乳桿菌＞1×106CFU，糞腸球菌＞ 1×106CFU，210 mg/粒）每次2粒，2次 /d，連續(xù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 體表測量學(xué)參數(shù) 人體測量均在透析治療后30～60 min進(jìn)行。測量參數(shù)：三角肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF）、中臂圍（mid-arm circumference，MAC）、中 臂 肌 圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。測量方法：于右側(cè)肩峰至尺骨鷹嘴作一連線，取其中點(diǎn)，應(yīng)用皮褶計(jì)自提起點(diǎn)下1 cm處開始測量TSF。上臂自然下垂，測量MAC。MAMC計(jì) 算 公 式：MAMC（cm）=MAC（cm） [TSF（cm）×0.314]。BMI（kg/m2）＝體重（kg）/身高2（m2）。

1.4.2 改良定量主觀整體營養(yǎng)評估（quantitative subjective global nutrition assessment，MQSGA）評分[10]既往6月的體重改變，飲食改變，胃腸道癥狀，活動(dòng)能力（營養(yǎng)相關(guān)的功能損傷），并發(fā)癥，身體檢查中的脂肪儲備減少與皮下脂肪消耗和肌肉消耗跡象，每個(gè)項(xiàng)目按無變化（1分）～非常嚴(yán)重（5分）進(jìn)行評估，7個(gè)項(xiàng)目的總和為總分，21～35分定義為重度營養(yǎng)不良，11～20分定義為輕中度營養(yǎng)不良，≤10分定義為營養(yǎng)正常。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在研究啟動(dòng)時(shí)及治療3個(gè)月后，于透析當(dāng)日上機(jī)前清晨空腹抽血，使用我院檢驗(yàn)科自動(dòng)血液生化分析儀（日本奧林巴斯公司，AU2700）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb，正常參考值125～170 g/L）、血清白蛋白（albumin，ALB，正常參考值 40～ 55 g/L）、肌酐（正常參考值 44～ 133 μmol/L）、前 白 蛋 白（pre-albumin，PA，正常參考值325～535 mg/L）、總膽固醇（total cholesterol，TC，正常參考值 3.1 ～ 5.4 mmol/L）、三酰甘油（triglyceride，TG，正常參考值＜1.71 mmol/L）、總鐵結(jié)合力（total iron-binding capacity，TIBC，正常參考值 43.5～ 78.8 μmol/L）。

1.4.4 治療有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用MAMC作為治療PEW有效性的標(biāo)準(zhǔn)，有效性=（治療后MAMC-治療前MAMC）/治療前MAMC×100%。有效性超過5%為顯效，3～5%為有效，＜3%為無效[11-12]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前 BMI、MQSGA評分、肌酐、Hb、PA、TG、TC、TIBC、MAC、TSF、MAMC 等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療3個(gè)月后，治療組MQSGA評分低于治療前，BMI、MAMC、PA、TC、TIBC、MAC、TSF高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療前后兩組肌酐、ALB、Hb、TG等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組治療后 PA、TIBC、TSF低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，治療組BMI、PA、TIBC、MAC、TSF、MAMC、TC等指標(biāo)高于對照組，MQSGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間ALB、肌酐、Hb、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n BMI（kg/m2） MQSGA評分 肌酐（μmol/L） Hb（g/L） PA（mg/L） ALB（g/L）治療組 43 治療前 21.32±5.17 16.00（12.00，20.00） 653.91±131.63 102.70±12.42 265.14±42.82 38.54±7.71治療后 22.51±6.87* 10.00（6.00，18.00）** 628.92±104.30 100.60±10.60 305.31±39.62** 39.33±8.62 t/Z值 0.241 5.505 0.952 0.235 0.317 0.261 P值 0.043 0.001 0.347 0.815 0.017 0.125對照組 42 治療前 21.23±5.22 18.00（12.00，22.00） 597.05±128.41 98.61±11.93 239.00±33.23 39.91±4.32治療后 21.84±4.39 16.00（12.00，24.00） 600.33±98.51 98.42±11.34 217.50±36.30 39.10±7.10 t/Z值 0.341 32.500 0.689 0.175 0.268 0.876 P值 0.483 0.134 0.494 0.916 0.041 0.763組別 n TG（mmol/L） TC（mmol/L） TIBC（umol/L） MAC（cm） TSF（mm） MAMC（cm）治療組 43 治療前 1.25±0.28 3.09±1.56 36.43±10.22 26.76±4.27 8.92±3.96 21.68±2.71治療后 1.30±0.26 3.536±1.44* 40.36±11.63* 27.59±4.31* 9.23±3.25* 22.47±2.89*t值 0.281 3.47 3.051 0.28 0.223 5.215 P值 0.086 0.015 0.008 0.015 0.021 0.009對照組 42 治療前 1.28±0.20 3.12±1.73 35.79±7.65 25.85 ±3.94 8.66±4.03 21.87±2.88治療后 1.27±0.19 3.17±1.67 33.07±9.88 25.39±4.07 7.84±4.51 21.99±3.05 t值 0.715 0.542 1.875 0.813 1.075 0.925 P值 0.629 0.421 0.038 0.705 0.043 0.36

2.2 兩組患者療效比較

治療組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)包括BMI下降、營養(yǎng)指標(biāo)下降、蛋白質(zhì)能量攝入不足、肌肉消耗四個(gè)方面。既往研究[11-14]認(rèn)為PEW導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素抵抗，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成，加大心血管病風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量，增加感染率以及住院率。本中心PEW發(fā)病率在50.7%，與既往報(bào)道相近[3]，較老年透析患者62.4%略低[15]。但本中心的MQSGA評分中位數(shù)在16～18，而其它研究中評分為10分左右多見[16]，提示本中心患者營養(yǎng)不良程度較重?？紤]主要原因?yàn)槠骄肝鳊g顯著高于其他研究，但也不排除家庭條件、護(hù)理水平等其他因素的影響。透析齡與營養(yǎng)不良程度的相關(guān)性需進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前針對透析患者的營養(yǎng)不良的治療尚在研究階段，常見的有營養(yǎng)干預(yù)、藥物促進(jìn)食欲、抗微炎癥、糾正酸中毒、調(diào)節(jié)透析治療方案、運(yùn)動(dòng)療法、促蛋白質(zhì)合成、阻斷蛋白質(zhì)降解、抗氧化、基因靶點(diǎn)治療等治療，以上方法因價(jià)格昂貴，或起效緩慢、療效未定暫未在臨床未推廣使用[17]。有研究報(bào)道，益生菌能夠提高營養(yǎng)不良兒童的前白蛋白水平、減少感染、改善死亡率[18]，但是另外也有研究認(rèn)為其改善營養(yǎng)狀態(tài)的作用不明顯[19-20]。而本研究使用MAMC作為PEW療效評估指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組治療總有效率位76.74%，高于對照組的38.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組MQSGA評分從16降至10，前白蛋白、TIBC等指標(biāo)均較前升高，提示以雙歧桿菌為主的腸道益生菌有改善透析患者PEW的作用，這可能與雙歧桿菌改善腸黏膜屏障障礙、腸道動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道免疫功能等作用相關(guān)[20-21]?；颊咧委熐昂蟀椎鞍姿阶兓幻黠@，考慮可能與患者基線白蛋白水平在正常范圍，且治療時(shí)間較短相關(guān)。既往研究認(rèn)為，相較于使用白蛋白來作為評估營養(yǎng)不良的標(biāo)志，MQSGA評分更全面、更簡便[10]，而以骨骼肌減少作為標(biāo)準(zhǔn)則具有更高的靈敏度和特異性[12]。因此，本研究選取MQSGA評分及體表骨骼肌測量參數(shù)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于準(zhǔn)確、及時(shí)評估治療效果。

本研究為小樣本、單中心的研究，且觀察時(shí)間較短，結(jié)果有一定的局限性，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量及延長觀察隨訪時(shí)間。本研究使用的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊含有三種益生菌成分，其中發(fā)揮主要作用的細(xì)菌成分仍不甚明確，后續(xù)可設(shè)置相應(yīng)的獨(dú)立成分對照組進(jìn)行進(jìn)一步研究。由于腸道微生物在不同人體內(nèi)的分布存在明顯差異，需要根據(jù)不同個(gè)體腸道內(nèi)菌群分布狀況來進(jìn)行合理的補(bǔ)充，這將是未來改善透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的發(fā)展方向之一。

綜上，維持性血透患者補(bǔ)充雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊短期內(nèi)能夠改善患者營養(yǎng)指標(biāo)及體表測量參數(shù)，顯示出對PEW的治療作用，但其遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步臨床觀察研究。