蔣雅瓊 劉 穎 王 穎 朱 浩

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南通226001

譫妄（delirium）是一組以注意力缺損、思維混亂、意識(shí)模糊、精神狀態(tài)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征[1]。隨著人們對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的研究開(kāi)始把注意力放在譫妄陽(yáng)性與陰性之間的灰色領(lǐng)域上。當(dāng)患者沒(méi)有達(dá)到譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，卻呈現(xiàn)出部分的譫妄癥狀比如意識(shí)障礙、思維紊亂、行為無(wú)章、沒(méi)有目的、注意力無(wú)法集中。國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始重視這種現(xiàn)象，并將這一現(xiàn)象命名為亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD）[2-4]，主要有注意力不集中，思考能力下降、坐立不安、焦慮、易怒、困倦、刺激超敏、噩夢(mèng)等一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)，呈現(xiàn)出譫妄的部分癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[5-9]：術(shù)后、老年、癡呆史、脫水、感染、疼痛、低日常生活能力、骨折、男性、機(jī)械通氣等是SSD的危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)對(duì)SSD研究還處于初級(jí)階段[10]，常規(guī)對(duì)SSD患者進(jìn)行干預(yù)，但并未對(duì)SSD高風(fēng)險(xiǎn)患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）時(shí)即時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估、護(hù)理指導(dǎo)和干預(yù)，罕見(jiàn)對(duì)SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防工作。本研究探討綜合干預(yù)方案對(duì)預(yù)防SSD的高危人群發(fā)展為SSD的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU的患者作為研究對(duì)象，首先把符合條件的患者以入科的先后順序進(jìn)行編號(hào)（1-120），然后按照隨機(jī)數(shù)字表法，選擇第16頁(yè)第三行最左開(kāi)始連續(xù)120個(gè)隨機(jī)數(shù)字與編號(hào)相對(duì)應(yīng)，按照隨機(jī)數(shù)字大小進(jìn)行排序，其中相同數(shù)字以先出現(xiàn)的數(shù)字為大，前60個(gè)為對(duì)照組，后60個(gè)為試驗(yàn)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②患者入住ICU并停留時(shí)間≥24 h；③能正常溝通交流者；④患者或家屬知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙；②既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史、物質(zhì)濫用史者；③入住時(shí)已經(jīng)處于譫妄狀態(tài)者；④顱腦損傷及顱腦手術(shù)患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，自愿參與研究。

本研究共納入120例ICU清醒患者。試驗(yàn)組60例，其中年齡37～77歲，平均（74.5±14.5）歲；APACHEⅡ評(píng)分（21.6±2.8）分；對(duì)照組60例，其中年齡21～78歲，平均（75.3±15.8）歲； APACHEⅡ評(píng)分（20.8±2.5）分。兩組的年齡、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用ICU常規(guī)干預(yù)[11]，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、每日喚醒、進(jìn)行呼吸同步訓(xùn)練、合理選擇鎮(zhèn)靜劑和早期活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，實(shí)施綜合干預(yù)措施。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)和職責(zé) 組建“五干預(yù)團(tuán)隊(duì)”，由主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病診斷，評(píng)估患者的意識(shí)狀況，決定是否進(jìn)行藥物干預(yù)。護(hù)士進(jìn)行SSD評(píng)估，進(jìn)行床邊干預(yù)和正確實(shí)施醫(yī)囑。同時(shí)建立干預(yù)操作流程和監(jiān)測(cè)表格。一名護(hù)士進(jìn)行資料錄入，研究前人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.2 實(shí)施綜合干預(yù)措施 本研究的綜合干預(yù)措施我們將之歸納總結(jié)為“五干預(yù)”，具體如下。在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、每日喚醒、呼吸同步訓(xùn)練、合理選擇鎮(zhèn)靜劑和早期活動(dòng)的同時(shí)，針對(duì)評(píng)估問(wèn)題給予五干預(yù)，包括人文干預(yù)、物理干預(yù)、感知干預(yù)、認(rèn)知和定向力干預(yù)、藥物干預(yù)。（1）人文干預(yù)。①讓患者感到被尊重，操作時(shí)使用隔簾或屏風(fēng)，做好隱私保護(hù)；②有條件者盡量安排單間，以免搶救等操作對(duì)患者心理帶來(lái)的負(fù)面影響；③合理安排治療護(hù)理頻次，維持正常生物鐘時(shí)間，休息時(shí)使用眼罩及耳塞[12]，保證患者睡眠質(zhì)量。（2）物理干預(yù)。①降低各種儀器聲音和電話鈴聲，及時(shí)處理各類(lèi)儀器的報(bào)警聲；②減少對(duì)患者的打擾，如工作人員的談話聲等；③每日上午護(hù)理期間采用音樂(lè)療法，播放的音量控制在35～45 dB。（3）感知干預(yù)。①病情允許情況下，外送檢查時(shí)家屬提前到位陪同，讓家屬有機(jī)會(huì)多接近患者，適當(dāng)增加家屬的探視次數(shù)和延長(zhǎng)每次探視時(shí)間，采用多種探視方法如微信視頻探視等解決家屬不能至床邊等特殊情況，鼓勵(lì)家屬和朋友定期探視，減輕患者孤獨(dú)感；②在患者可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘、日歷以便讓患者保持時(shí)間概念，改善患者的感覺(jué)缺少情況。（4）認(rèn)知和定向力干預(yù)。每天固定專(zhuān)業(yè)人員、固定時(shí)間進(jìn)行干預(yù)。①時(shí)間認(rèn)知干預(yù)：幫助提高患者時(shí)間和空間定向力；制作帶有與文字相符的圖案提示卡，采用這種提示卡可以幫助強(qiáng)化對(duì)患者的時(shí)間定向管理。②環(huán)境認(rèn)知干預(yù)：工作人員相對(duì)固定；護(hù)士每天與患者進(jìn)行溝通，講解治療效果較好的病例，增加患者治療的信心。③定向力訓(xùn)練：為無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)的患者，如人工氣道患者提供護(hù)患溝通卡片，或使用紙筆進(jìn)行書(shū)寫(xiě)溝通表達(dá)需求；采用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)自身疾病的認(rèn)知；協(xié)助患者了解自己的治療和相關(guān)操作。（5）藥物干預(yù)。ICU患者病情復(fù)雜，人工氣道患者比例多，患者視聽(tīng)能力弱、理解能力差、配合度低等多種因素影響SSD護(hù)理干預(yù)的效果[13]。早期干預(yù)SSD高危人群是可以減少其危害，但依然有發(fā)生譫妄和亞譫妄的幾率。按醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行藥物干預(yù)，精準(zhǔn)用藥，注意觀察藥物的作用和副作用。

1.2.3 質(zhì)量控制 團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組建和管理，與科主任共同協(xié)商。研究過(guò)程中，由本項(xiàng)目組指派臨床監(jiān)察員（1名醫(yī)師、1名護(hù)師）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督訪問(wèn)指導(dǎo)干預(yù)措施實(shí)施，以保證嚴(yán)格實(shí)施研究方案的所有內(nèi)容。建立團(tuán)隊(duì)微信群，對(duì)患者的病情進(jìn)行跟蹤，遇到問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)討論、分析、處理。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查表格書(shū)寫(xiě)情況，及時(shí)糾正問(wèn)題，根據(jù)需要進(jìn)行再次培訓(xùn)和考核。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)護(hù)護(hù)士實(shí)施相關(guān)資料的收集，入科后填寫(xiě)一般資料，包括性別、年齡、診斷、婚姻情況、文化程度、支付形式、宗教信仰、機(jī)械通氣、吸煙、飲酒、職業(yè)、APACHEII評(píng)分、ICU入住時(shí)間；每8小時(shí)使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估表[14]（ICU-CAM）進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)在核查表內(nèi)。

通過(guò)比較兩組患者在ICU住院期間譫妄發(fā)生率（同期發(fā)生譫妄例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100%）、亞譫妄發(fā)生率（同期發(fā)生亞譫妄例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100%）、亞譫妄持續(xù)時(shí)間（CAM評(píng)估結(jié)果由陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性的時(shí)間）、非計(jì)劃性拔管率（同期發(fā)生非計(jì)劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者留置管道的總例次數(shù)×100%）、約束率（同期進(jìn)行身體約束例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者總例次數(shù)×100%）、機(jī)械通氣時(shí)間（同期使用機(jī)械通氣患者的天數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者住院總天數(shù)×100%）、鎮(zhèn)靜劑日均費(fèi)用（同期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑費(fèi)用/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者住院的總天數(shù)×100%）、ICU住院時(shí)間和患者滿意度[15]（總滿意度=接受調(diào)查中滿意例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100% ）對(duì)早期綜合干預(yù)策略進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人統(tǒng)一編碼錄入，核對(duì)無(wú)誤后運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU患者譫妄相關(guān)情況結(jié)果比較

試驗(yàn)組患者在ICU住院期間譫妄發(fā)生率、亞譫妄發(fā)生率、亞譫妄持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者譫妄相關(guān)情況比較

2.2 兩組ICU患者其他相關(guān)情況結(jié)果比較

試驗(yàn)組患者在ICU住院期間機(jī)械通氣時(shí)間、約束率、鎮(zhèn)靜劑日均費(fèi)用、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組非計(jì)劃性拔管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者其他情況比較

3 討論

3.1 綜合干預(yù)可以降低亞譫妄高危人群亞譫妄的發(fā)生率

本研究中試驗(yàn)組亞譫妄發(fā)生率為13.33%，譫妄發(fā)生率為6.67%，亞譫妄發(fā)生持續(xù)時(shí)間為（8.21±3.52）d，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ICU作為SSD高發(fā)科室，需要入科即進(jìn)行綜合干預(yù)措施，能明顯降低SSD的發(fā)生率、亞譫妄發(fā)生持續(xù)時(shí)間。按照2018年《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》推薦，本研究中兩組均應(yīng)用瑞芬太尼及右美托咪定給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，躁動(dòng)鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分-2～0分，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑人均日費(fèi)用為（532.34±52.22）元、機(jī)械通氣時(shí)間為（11.24±5.32）d、入住 ICU 時(shí)間為（18.22±5.44）d，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)SSD高危患者進(jìn)行早期干預(yù)，可以減低機(jī)械通氣時(shí)間，改善疾病轉(zhuǎn)歸情況，為患者節(jié)約住院費(fèi)用。

3.2 綜合“五干預(yù)”方案，使ICU亞譫妄的干預(yù)管理措施更加具有可行性和規(guī)范性

在本研究中每8小時(shí)進(jìn)行一次ICU-CAM評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)增加SSD評(píng)估頻次；在目前進(jìn)行ICUCAM評(píng)估研究中，本研究細(xì)化了評(píng)估時(shí)間，可以給臨床護(hù)士對(duì)評(píng)估頻次起到指導(dǎo)作用。護(hù)士參與干預(yù)措施的制訂，優(yōu)化護(hù)理流程，同時(shí)提高患者的主觀能動(dòng)性。護(hù)士與患者充分溝通，護(hù)患之間增加信任度，提高了患者滿意度（P＜0.05），有利于促進(jìn)患者康復(fù)，緩解患者不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。患者愿意配合護(hù)士，試驗(yàn)組約束率是25.00%，低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。約束降級(jí)管理有利于促進(jìn)肢體活動(dòng)，改善患者疾病預(yù)后[16]，與護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度增加有關(guān)。綜合“五干預(yù)”方案，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，醫(yī)護(hù)合作的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)入住ICU亞譫妄高危人群進(jìn)行干預(yù)，患者得到連續(xù)性、個(gè)性化的干預(yù)支持。

3.3 局限及結(jié)論

本研究試驗(yàn)組2例、對(duì)照組3例患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管，均為后期發(fā)展為譫妄的患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但本研究中未能對(duì)插管患者合作程度、牙齒咬合、導(dǎo)管移動(dòng)度、腕部約束等[17]情況進(jìn)行比較，后續(xù)可以開(kāi)展大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證完善。

綜上所述，對(duì)于ICU患者，我們需要提高警惕，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，及時(shí)識(shí)別SSD。綜合干預(yù)可以降低亞譫妄高危人群譫妄的發(fā)生率，綜合“五干預(yù)”方案，使ICU亞譫妄的干預(yù)管理措施更加具有可行性和規(guī)范性。本文中介紹的綜合干預(yù)方案可以對(duì)ICU亞譫妄的高?；颊咂鸬筋A(yù)防作用。多種形式對(duì)患者行生理、心理、全面、全程、整體的綜合護(hù)理干預(yù)在改善其生活方式和生存質(zhì)量方面有著舉足輕重的作用。