黃 越 蘇 平 謝代剛

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院急診科，廣東佛山 528211

腦卒中（尤其在急性期）具有患病率高、致殘率高、死亡率高的疾病特點(diǎn)，好發(fā)于老年群體，近年來(lái)，我國(guó)罹患急性腦卒中患者例數(shù)不斷增多。急性腦卒中通常起病驟急，病情發(fā)展迅速，且預(yù)后較差，在發(fā)病后48 h內(nèi)為搶救黃金時(shí)機(jī)。因此，盡早診斷與治療，對(duì)挽救患者生命具有重大意義。血栓彈力圖可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血整個(gè)過(guò)程，監(jiān)測(cè)出血小板聚集功能，從而正確反映出病情程度，被廣泛用于臨床診斷中。有研究[1]指出，抗凝劑纖溶指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)等血液指標(biāo)與腦血管疾病發(fā)生發(fā)展存在緊密聯(lián)系。鑒于此，在本次研究中，評(píng)價(jià)對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)用血栓彈力圖、凝血功能、D-二聚體、血小板聚集（platelet aggregation，PAgT）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）檢測(cè)的臨床診治價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月期間我院共收治的急性腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT或核磁共振確診；②超過(guò)2周未使用抗凝劑如華法林、阿司匹林或溶栓藥物如尿激酶等者；③未合并其他可能引起出血的疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有自身免疫性疾病者；②伴有急性、慢性感染性疾病者；③合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；④存在血液系統(tǒng)疾病、腦疝；⑤發(fā)病至入院時(shí)間超過(guò)24 h。

回顧性研究對(duì)象的臨床資料，根據(jù)患者疾病類型劃定組別，甲組（n=34）為急性腦梗死患者，其中男20例，女14例；年齡36～80歲，平均（65.30±2.99）歲；乙組（n=26）為急性腦出血患者，其中男15例，女11例；年齡35～80歲，平均（64.82±3.14）歲。另選同時(shí)段至我院接受健康體檢的健康對(duì)象32名納入對(duì)照組，其中男19例，女13例；年齡36～78歲，平均（65.96±3.01）歲。三組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲乙兩組研究對(duì)象均在入院后給予降糖降脂降顱內(nèi)壓、給予營(yíng)養(yǎng)劑等一般處理，給予腦苷肌肽10 ml混合生理鹽水250 ml，靜脈滴注，1次/d。甲組、乙組、對(duì)照組均在入院第二天清晨空腹采集靜脈血2.7 ml，采用枸櫞酸鈉抗凝劑0.109 mol/L，根據(jù)血∶抗凝劑比例（9∶1）進(jìn)行抗凝，采用全自動(dòng)血凝儀常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)變化。采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體水平，3500 r/min離心5 min；采用凝固法測(cè)定血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）水平。采用血栓彈力圖儀檢測(cè)患者的血細(xì)胞凝結(jié)塊形成時(shí)間（K）、凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血栓最大振幅（MA）、血細(xì)胞凝集塊形成速率（血角）、凝血綜合指數(shù)（CI）變化。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察三組患者的血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)，包括K、R、MA、血角、CI；②凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶原時(shí)間（activate the partial prothrombin primary time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BI）、FBG；③D-二聚體；④PAgT；⑤Hcy。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，三組資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采取LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較

三組的K、R、MA、血角、CI等血栓彈力圖指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表1 各組血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

注：三組資料比較，P＜0.05；組間兩兩比較：甲組與對(duì)照組比較，*P＜0.05；乙組與對(duì)照組比較，*P＜0.05；甲組與乙組比較，#P＜0.05

組別 n K（min） R（min） MA（mm） 血角（°） CI甲組 34 1.39±0.21*# 6.27±0.04*# 70.03±1.66*# 69.26±2.05*# 1.68±0.20*#乙組 26 2.33±0.11* 6.92±0.29* 59.76±0.82* 60.33±1.20* 1.75±0.26*對(duì)照組 32 1.90±0.08 6.55±0.25 61.24±0.96 63.37±1.08 2.34±0.88 F值 301.15 6.97 635.96 265.95 12.29 P值 0.001 0.002 0.001 0.001 0.001 LSD-t甲組與對(duì)照組比較值 12.882 6.447 26.117 14.469 4.128 P甲組與對(duì)照組比較值 0.001* 0.001* 0.001* 0.001* 0.001*LSD-t乙組與對(duì)照組比較值 18.066 5.536 6.747 10.794 3.604 P乙組與對(duì)照組比較值 0.001* 0.001* 0.001* 0.001* 0.001*LSD-t甲組與乙組比較值 22.568 6.447 31.552 21.423 2.145 P甲組與乙組比較值 0.001# 0.001# 0.001# 0.001# 0.036#

2.2 各組凝血功能、D-二聚體、PAgT、Hcy指標(biāo)比較

三組間PT、APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲組的FBI、FBG、D-二聚體、PAgT、Hcy均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙組的FBI、FBG、D-二聚體、Hcy均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），乙組與對(duì)照組PAgT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲乙兩組間PAgT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），凝血功能、D-二聚體、Hcy比較，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 各組凝血功能、D-二聚體、PAgT、Hcy指標(biāo)比較（）

表2 各組凝血功能、D-二聚體、PAgT、Hcy指標(biāo)比較（）

注：三組資料比較，P＜0.05，*P＞0.05；組間兩兩比較：甲組與對(duì)照組比較，#P＜0.05，△P＞0.05；乙組與對(duì)照組比較，#P＜0.05，△P＞0.05；甲組與乙組比較，◇P＜0.05，▽P＞0.05

組別 n PT（s） APTT（s） FBI（g/L） FBG（g/L） D-二聚體（μg/L） PAgT（%） Hcy（μmol/L）甲組 34 12.88±0.63△▽ 35.75±3.77△▽ 3.29±0.65#▽ 3.99±1.08#▽ 386.01±97.53#▽ 88.61±10.02#◇ 24.10±9.88#▽乙組 26 13.06±0.45△ 37.51±3.62△ 3.08±0.70# 4.40±1.13# 353.12±87.66# 61.69±7.75△ 22.36±10.14#對(duì)照組 32 12.79±0.71 37.13±3.25 1.37±0.18 3.08±0.45 153.22±50.79 55.80±7.81 7.90±3.26 F值 1.400 2.120 115.290 15.760 76.900 132.780 36.520 P值 0.251* 0.126* 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 LSD-t甲組與對(duì)照組比較值 0.545 1.588 16.131 4.418 12.048 14.773 8.831 P甲組與對(duì)照組比較值 0.587△ 0.117△ 0.001# 0.001# 0.001# 0.001# 0.001#LSD-t乙組與對(duì)照組比較值 1.857 1.588 16.131 6.162 11.243 3.074 7.698 P乙組與對(duì)照組比較值 0.068△ 0.117△ 0.001# 0.001# 0.001# 0.052△ 0.001#LSD-t甲組與乙組比較值 1.328 1.932 1.264 1.507 1.438 12.155 0.706 P甲組與乙組比較值 0.189▽ 0.058▽ 0.211▽ 0.137▽ 0.155▽ 0.001◇ 0.483▽

3 討論

急性腦卒中是腦血管疾病的一種，多發(fā)病于中老年人群，主要包括腦梗死及腦出血。腦梗死或者腦出血發(fā)病的大多數(shù)原因是因動(dòng)脈粥樣硬化而造成的。另外，抗凝劑纖溶因子、凝血指標(biāo)以及血液動(dòng)力學(xué)變化都有引發(fā)疾病的可能，導(dǎo)致腦卒中患者致殘率以及病死率明顯上升[3-5]。故而，選擇科學(xué)有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查對(duì)于疾病的診斷、治療、預(yù)后效果都有著重要的意義。凝血功能檢測(cè)指標(biāo)主要包括FBI、APTT以及PT等，F(xiàn)BI是急性相反應(yīng)蛋白的一種，在彌散性血管凝血中發(fā)生水平指標(biāo)上升，且在繼發(fā)性纖溶期以及低凝期發(fā)生水平指標(biāo)下降，是導(dǎo)致急性腦卒中的危險(xiǎn)獨(dú)立因素[6]。APTT是用在內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)中，PT主要應(yīng)用于外源性凝血系統(tǒng)的篩選以及凝血因子定量試驗(yàn)，同凝血因子有著緊密的聯(lián)系。FBG是血漿糖蛋白的一種，可于凝血酶作用后轉(zhuǎn)化成為纖維蛋白單體，繼而完成交聯(lián)纖維蛋白的工作[7-9]。同時(shí)，還可直接對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，能在紅細(xì)胞表面附著，以此使得動(dòng)脈斑塊形成得以增加，最終促使動(dòng)脈血栓形成。D-二聚體是繼發(fā)性纖維蛋白降解物的一種，當(dāng)血栓發(fā)病機(jī)制出現(xiàn)纖維抗溶之時(shí)，D-二聚體指標(biāo)水平則會(huì)進(jìn)一步上升[10]。D-二聚體可促使纖維蛋白原沉積，從而進(jìn)一步促使血栓形成。目前，臨床中D-二聚體檢測(cè)可對(duì)出血性腦卒中發(fā)病進(jìn)行有效評(píng)估，PAgT則在誘導(dǎo)劑作用之下與血液中血小板受體結(jié)合，然后出現(xiàn)釋放、黏附、變形，從而有效體現(xiàn)血小板凝集功能。在釋放血小板時(shí)，多種物質(zhì)皆能使得血栓形成，其中產(chǎn)生的神經(jīng)肽能夠促進(jìn)血小板凝集，形成血栓[11-12]。腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是Hcy的升高，腦梗死預(yù)后和高Hcy水平有著密切的聯(lián)系，Hcy升高嚴(yán)重影響了腦梗死的預(yù)后[13]。此外，Hcy水平升高可引起出血性腦卒中患者TM基因高甲基化，從而降低腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮功能。長(zhǎng)期空腹血液Hcy升高會(huì)增加60%的卒中風(fēng)險(xiǎn)，空腹血液Hcy降低，可使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降20%[14-16]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究者開始對(duì)臨床上血栓彈力圖的應(yīng)用價(jià)值得以重視。血栓彈力圖主要是借用物理方法來(lái)對(duì)人體凝血-纖溶情況進(jìn)行模擬，從而反映出真實(shí)的機(jī)體凝血-纖溶的狀況變化[17]。同原來(lái)臨床指標(biāo)水平相比較，血栓彈力圖更有臨床應(yīng)用推廣的意義，可以對(duì)人體血樣進(jìn)行全面反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生精確掌握急性腦卒患者纖維蛋白水平、凝血因子以及血小板等指標(biāo)信息，進(jìn)而精確判斷其血液現(xiàn)狀。有研究表明，血栓彈力圖有著極大的應(yīng)用范圍，且不受外界因素影響[18]。檢測(cè)患者血栓彈力圖之后，可反映出急性腦卒患者凝血狀態(tài)變化，證明了患者凝血檢測(cè)中血栓彈力圖的重要性，進(jìn)一步肯定其臨床應(yīng)用價(jià)值。綜上，凝血功能與血栓彈力圖之間的指標(biāo)有著十分密切的聯(lián)系以及較強(qiáng)的相關(guān)性，可應(yīng)用血栓彈力圖來(lái)更好反應(yīng)其凝血功能的情況變化，進(jìn)一步對(duì)血栓發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，以此給臨床急性腦卒患者的治療提供有力地依據(jù)。

本研究表明，三組間血栓彈力圖指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急性腦卒中患者血栓彈力圖指標(biāo)均有變化，且腦梗死及出血腦卒中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其在急性腦卒中診斷及別診斷中的價(jià)值值得進(jìn)一步研究。三組的PT、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；甲組的FBI、FBG、D-二聚體、PAgT、Hcy均高于對(duì)照組；乙組的FBI、FBG、D-二聚體、Hcy均高于對(duì)照組，提示無(wú)論是出血性腦卒中還是腦梗死，其血液中FBI、FBG、D-二聚體、Hcy等水平均存在一定差異性，證實(shí)患者正處于凝血功能亢進(jìn)狀態(tài)，且還可能會(huì)引起纖溶活性改變。另外，還可反映出急性腦卒中患者伴有明顯凝血功能異常，通過(guò)檢測(cè)凝血功能、D-二聚體、PAgT、Hcy等水平變化，可正確反映出其血液凝血纖溶功能。PAgT反映血小板聚集功能，在本研究中，甲組與對(duì)照組、甲組與乙組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乙組與對(duì)照組比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在腦梗死和出血性腦卒中血小板聚集功能有不同表現(xiàn)，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)用血栓彈力圖、凝血功能、D-二聚體、PAgT、Hcy檢測(cè)，具有良好的診斷價(jià)值，可用于預(yù)后評(píng)估，從而為后續(xù)臨床制訂合適的診療計(jì)劃提供可靠有力的理論依據(jù)，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸具有積極意義。