王春玲，楊磊，黃文會(huì)，高美珠，趙志源

(白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900)

0 引言

心房顫動(dòng) (atrial fibrillation) 是一種臨床上最常見(jiàn)的伴隨腦卒中和心衰等并發(fā)癥的心律失常[1-2]?？诜A法林抗凝藥物是目前唯一一種有效防治其并發(fā)癥腦卒中的抗凝藥，可以使其危險(xiǎn)度降低到41%～81%[3]。但是，華法林在心房顫動(dòng)引發(fā)的腦卒中治療中也出現(xiàn)了抗凝率降低，依從性較差，抗凝強(qiáng)度減弱等一系列問(wèn)題。為此，我們從2019年1月開(kāi)始收集來(lái)我院就診的持續(xù)性房顫患者150例，給這些患者均采用口服華法林抗凝治療。在服用華法林過(guò)程中，通過(guò)觀察所有患者首(末)次監(jiān)測(cè)INR達(dá)標(biāo)例數(shù)、人均INR檢測(cè)次數(shù)和達(dá)標(biāo)次數(shù)、治療窗內(nèi)時(shí)間(time in therapeutic range，TTR)、各種不良反應(yīng)事件發(fā)生率及死亡等發(fā)生情況和患者服藥依從性等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式的抗凝療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月以后來(lái)我院收治的口服華法林抗凝治療的持續(xù)性房顫150例為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序、患者性別、年齡等進(jìn)行分組，分為對(duì)照組和觀察組(醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP組)，每組各75例。對(duì)照組的持續(xù)性房顫患者中，男性患者占41.3%(31例)，女性患者占58.7%(44例)，年齡在59～81歲之間，平均年(72.37±10.23)歲。觀察組的持續(xù)性房顫患者中，男性占44%(33例)，女性占56%(42例)，年齡在63～79歲之間，平均(71.42±9.26)歲。本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合持續(xù)性房顫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均簽署了知情同意書(shū)；③所有患者進(jìn)行溝通交流無(wú)障礙，并愿意接受后期隨訪的。本次研究排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肺、腦等疾患者；②短時(shí)間內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中等不良反應(yīng)者；③有藥物過(guò)敏史者；④不愿意接受隨訪的患者[1]。

1.2 方法

①對(duì)照組采用常規(guī)臨床診療及護(hù)理，患者在出院后5天左右進(jìn)行第一次INR初始達(dá)標(biāo)檢測(cè)，如果未達(dá)標(biāo)者，5天左右再重復(fù)檢測(cè)1次，如果達(dá)標(biāo)者，則將INR的檢測(cè)調(diào)整為1次/每周，連續(xù)檢測(cè)1個(gè)月。當(dāng)INR的檢測(cè)數(shù)值在目標(biāo)值1.8～3.0之間時(shí)，再次調(diào)整INR的檢測(cè)頻率為1次/每月。并制作一些華法林服藥方法、時(shí)間、方式、不良反應(yīng)預(yù)防及健康的生活方式等相關(guān)知識(shí)的宣傳手冊(cè)。②觀察組在上述常規(guī)臨床診療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，由1名主任醫(yī)師每月就患者在服藥過(guò)程中應(yīng)該注意的服藥時(shí)間、方法、藥物的禁忌證、藥物可能出現(xiàn)的副作用及其預(yù)防等內(nèi)容通過(guò)建立的微信APP平臺(tái)推送給每位患者，同時(shí)由1名主管護(hù)師通過(guò)建立的微信APP平臺(tái)每月詳細(xì)記錄每位患者每次服藥劑量、服藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活作息等情況，同時(shí)通過(guò)此平臺(tái)收集INR檢測(cè)的首(末)次達(dá)標(biāo)例數(shù)、人均達(dá)標(biāo)次數(shù)、TTR，連續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

追蹤記錄近1年來(lái)兩組患者服用華法林首次達(dá)標(biāo)例數(shù)、末次達(dá)標(biāo)例數(shù)、人均達(dá)標(biāo)次數(shù)、TTR[4]等指標(biāo)來(lái)判定醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式的抗凝療效[4-5]；通過(guò)缺血性腦卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血及死亡等發(fā)生情況來(lái)判定其不良反應(yīng)事件發(fā)生率；采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)來(lái)分析患者的服藥依從性，問(wèn)卷總共8個(gè)問(wèn)題，總分為8分，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：<6分者標(biāo)記為依從性差，6～8分者標(biāo)記為依從性中等，8分標(biāo)記為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0 軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間抗凝療效比較

觀察組患者INR檢測(cè)的末次達(dá)標(biāo)率、人均數(shù)、人均達(dá)標(biāo)次數(shù)和TTR等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間首次檢測(cè)INR達(dá)標(biāo)率、末次檢測(cè)INR達(dá)標(biāo)率、人均INR檢測(cè)次數(shù)、人均INR達(dá)標(biāo)次數(shù)和TTR比較(例)

2.2 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間口服華法林不良反應(yīng)事件發(fā)生率結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的不良反應(yīng)事件缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血等發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組持續(xù)性房顫患者口服華法林不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較(%)

2.3 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間口服華法林依從性結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者服藥依從性明顯提高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間服藥依從性結(jié)果比較(例/%)

3 討論

房顫是一種常見(jiàn)的發(fā)病率隨年齡升高而增加的快速心律失常類心臟疾患，60歲以上的老年群體中房顫的患者大約占1%[6-7]。歐美國(guó)家多采用口服華法林作為其常規(guī)治療藥物，但患者用藥的依從性較差[8]。因此，采用一種新的醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理模式，以醫(yī)師為主導(dǎo)，護(hù)士為輔，并借助建立的微信APP平臺(tái)，對(duì)其評(píng)價(jià)華法林治療持續(xù)性房顫患者的抗凝療效和安全性具有重要意義。

TTR是評(píng)價(jià)口服抗凝藥物療效和抗凝管理質(zhì)量的重要指標(biāo)[9]。有研究認(rèn)為，判定患者抗凝效果良好的TTR估計(jì)值是58%～65%。本研究結(jié)果顯示，觀察組的TTR值(66.12±7.87)%已經(jīng)超過(guò)估計(jì)值，提示醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式的患者抗凝效果良好。同時(shí)觀察組患者的末次INR檢測(cè)達(dá)標(biāo)率、人均INR檢測(cè)次數(shù)、人均INR達(dá)標(biāo)次數(shù)等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，而觀察組患者口服華法林抗凝劑以后各種不良反應(yīng)事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)說(shuō)明醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式是能夠提升出院后患者口服華法林的抗凝療效。兩組患者的腦出血和死亡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與隨訪的時(shí)間較短，患者的樣本量較少有關(guān)。此外，主管護(hù)師通過(guò)建立的微信APP平臺(tái)能夠全面掌握患者口服華法林的用藥情況，并根據(jù)華法林的用藥情況提醒患者的INR值檢測(cè)，以促進(jìn)人均INR檢測(cè)次數(shù)和TTR值的增加。

對(duì)所有患者進(jìn)行華法林抗凝教育，從患者接受華法林抗凝教育后到對(duì)服藥的重視度來(lái)判定患者的服藥依從性改善情況。本研究由主任醫(yī)師采用建立的微信APP平臺(tái)及時(shí)給每位患者推送華法林的服藥時(shí)間、服藥方法、聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)、華法林可能引起的不良反應(yīng)及其不良反應(yīng)的預(yù)防等內(nèi)容；同時(shí)由主管護(hù)師通過(guò)建立的微信APP平臺(tái)推送主任醫(yī)師對(duì)就診持續(xù)性房顫患者的告知內(nèi)容，定期發(fā)布持續(xù)性房顫教育知識(shí)，并進(jìn)行健康、行為和生活方式等方面的指導(dǎo)，并及時(shí)提醒每位患者INR相關(guān)時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)。通過(guò)醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)出院后患者的及時(shí)隨訪和教育，從而進(jìn)一步提高患者服用華法林的依從性和用藥的安全性。

綜上所述，醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理借助微信APP模式通過(guò)提高持續(xù)性房顫患者的服藥依從性和降低服藥過(guò)中不良反應(yīng)事件的發(fā)生率來(lái)有效地促進(jìn)了患者的抗凝療效。此外，本研究未對(duì)華法林服藥過(guò)程中的劑量調(diào)整、劑量調(diào)整次數(shù)、各類出血的程度均未做詳細(xì)記錄與統(tǒng)計(jì)分析，是本研究比較欠缺的地方，也是本研究后續(xù)的研究方向。