朱 海，陳維揚，岳海濤，唐洪輝，季 峰，王守國

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223001）

退行性腰椎滑脫是臨床常見病之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量。好發(fā)于50 歲以上患者，男女比例為1∶6［1］，滑脫節(jié)段以L4、L5多見［2-3］。臨床癥狀主要由椎管狹窄及不穩(wěn)所致。臨床中常見退行性腰椎滑脫合并鄰近節(jié)段椎管狹窄患者，由于診斷標準不統(tǒng)一，治療方法仍有爭議。本文對本院2017 年1 月—2018年12 月收治的41 例退行性腰椎滑脫合并鄰近節(jié)段椎管狹窄患者應用兩種手術方式治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）退行性腰椎滑脫合并椎間盤突出或椎管狹窄；（2）臨床癥狀除了滑脫節(jié)段引起，鄰近節(jié)段也引起相應癥狀；（3）無馬尾綜合征表現(xiàn)；（4）經(jīng)嚴格保守治療6 個月以上無效。

排除標準：（1）合并馬尾綜合征癥狀者；（2）腰椎感染、結核或腫瘤。

1.2 一般資料

2017 年1 月—2018 年12 月，共41 例患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組，23 例行滑脫和鄰近節(jié)段全椎板減壓椎間融合椎弓根螺釘固定術（長節(jié)段組），其中，腰痛合并下肢痛10 例，單純腰痛4 例，主訴間歇性跛行12 例。18 例行滑脫節(jié)段全椎板減壓椎間融合和鄰近節(jié)段開窗減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術（短節(jié)段組），其中，腰痛合并下肢痛9 例，單純腰痛1 例，主訴間歇性跛行10 例。兩組術前一般資料見表1，兩組在年齡、性別構成、滑脫節(jié)段和鄰近狹窄節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

患者均采用全麻，俯臥位，C 形臂X 線機透視定位，沿后正中線作縱形切口。充分顯露滑脫椎體及其上下方椎體的關節(jié)突、橫突、椎板，暴露椎弓根螺釘進針點，定位針定位，C 臂機透視，位置滿意后，在兩側椎弓根置入合適椎弓根螺釘。

長節(jié)段組：滑脫節(jié)段及鄰近狹窄均行全椎板減壓，減壓過程中充分考慮對神經(jīng)根管、椎間孔的減壓，予以徹底擴大神經(jīng)根管并在直視下行完全松解受壓的神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉勾牽開保護顯露的神經(jīng)根、硬膜囊之后，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，切除滑脫節(jié)段與鄰近狹窄節(jié)段椎間盤，保留骨性終板。安裝雙側棒，逐步撐開椎間隙，植入自體骨和填充自體骨合適型號的籠架，調(diào)整釘-棒系統(tǒng)，矯正椎體滑脫，椎間隙適當加壓，緊固釘棒系統(tǒng)。

短節(jié)段組：僅行滑脫節(jié)段全椎板減壓，鄰近狹窄節(jié)段僅咬除部分上下關節(jié)突，部分椎板，對神經(jīng)根管充分減壓。僅顯露滑脫節(jié)段椎間盤，切除椎間盤，椎間隙植骨，并置入椎間融合器。調(diào)整釘-棒系統(tǒng)，適當復位滑脫的椎體，椎間隙加壓，緊固釘棒系統(tǒng)。

生理鹽水沖洗后，明膠海綿覆蓋裸露的硬膜，輔以減壓節(jié)段后外側植骨融合。逐層縫合手術切口，放置負壓引流管。術后常規(guī)應用抗生素。術后48～72 h拔除引流管后，佩戴腰背部支具適度康復鍛煉。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量和住院時間。記錄患者下地行走時間、完全負重活動時間，采用腰痛和下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評估臨床效果。行影像檢查，測量Meyerding 脊柱滑脫分級［4］、L1～S1腰椎前凸角（lumbar lordosis angle, LL），觀察椎間融合情況與內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利手術，術中硬膜損傷長節(jié)段組4例，短節(jié)段組4 例，術中酌情給予修復。術后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者，長節(jié)段組2 例，短節(jié)段組1 例，均給予對癥和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，均無嚴重不良后果。

兩組患者圍手術期資料見表2。長節(jié)段組的手術時間、術中失血量、術后引流量均顯著大于短節(jié)段組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間切口長度和住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者切口均甲級愈合。

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

指標手術時間（min）切口長度（cm）術中失血量（ml）術后引流量（ml）住院時間（d）長節(jié)段組（n=23）198.48±24.56 12.00±1.38 682.61±160.69 221.30±99.14 9.57±1.80短節(jié)段組（n=18）158.06±26.13 11.67±1.24 561.11±159.55 156.94±51.40 8.98±1.67 P 值<0.001 0.427 0.015<0.001 0.062

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36 個月，長節(jié)段組平均（23.35±4.72） 個月，短節(jié)段組平均（22.68±6.18）個月。隨訪過程，兩組患者腰痛和下肢疼痛逐漸減輕，行走距離逐漸增加。兩組末次隨訪時均無疼痛與神經(jīng)癥狀加重者，均無需翻修手術者。

兩組患者隨訪資料見表3，兩組在恢復下地行走和完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比較，末次隨訪時兩組患者腰痛和腿痛VAS 評分、ODI 評分均顯著下降（P<0.05），相應時間點兩組間腰痛和腿痛VAS、ODI 評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標P 值下地行走時間（d）完全負重活動時間（周）腰痛VAS 評分（分）術前末次隨訪P 值腿痛VAS 評分術前末次隨訪P 值ODI 評分（%）術前末次隨訪P 值長節(jié)段組（n=23）4.72±1.64 13.72±2.38短節(jié)段組（n=18）4.08±1.81 12.83±1.92 0.641 0.585 0.314 0.438 7.36±1.08 2.57±0.51 0.002 7.50±0.94 3.15±0.63 0.006 0.472 0.131 7.30±1.36 2.40±0.52<0.001 7.30±1.06 2.10±0.74<0.001 0.636 0.418 44.50±2.07 14.07±1.00<0.001 45.71±2.13 14.71±1.81<0.001

末次隨訪時，長節(jié)段組23 例中，17 例完全無痛，5 例活動時輕度疼痛，1 例明顯疼痛，與術前相比癥狀無明顯改善；18 例行走正常，無跛行，3 例輕度跛行，2 例明顯跛行；16 例彎腰活動正常，6 例彎腰活動輕度受限，1 例彎腰活動明顯受限。短節(jié)段組18例中，14 例完全無痛，4 例活動時輕度疼痛；15 例行走正常，無跛行，3 例輕度跛行；14 例彎腰活動正常，3 例彎腰活動輕度受限，1 例彎腰活動明顯受限。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表4。與術前相比，末次隨訪時兩組患者的Meyerding 脊柱滑脫分級均顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；相應時間點，兩組間Meyerding 脊柱滑脫分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，末次隨訪時，兩組患者腰椎前凸角（LL）均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；相應時間點，兩組間LL 的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結果（±s）與比較

指標滑脫百分比（%）術前（L3/4）末次隨訪（L3/4)P 值術前（L4/5）末次隨訪（L4/5）P 值術前（L5S1）末次隨訪（L5S1）P 值LL（°）術前末次隨訪P 值長節(jié)段組（n=23）短節(jié)段組（n=18）P 值——0.274 0.182 0.458 0.361 18.52±9.64 6.73±2.92<0.001 25.68±11.34 9.15±3.76<0.001 24.71±3.18 8.48±2.15<0.001 23.85±12.52 12.74±4.49<0.001 27.61±13.75 10.81±3.87<0.001 0.743 0.697 54.73±6.93 48.46±8.57 0.018 56.14±5.62 49.69±7.35 0.007

至末次隨訪時，兩組患者融合節(jié)段椎間隙均達到骨性融合，無椎弓釘棒松動、移位和斷裂。兩組患者典型影像見圖1、圖2。

圖1 患者，女，60 歲，腰腿痛伴雙下肢疼痛麻木3 年，加重1 個月余，行L3/4，L4/5 長節(jié)段PLIF 1a, 1b: 腰椎正側位X 線片示L4椎體I 度滑脫 1c, 1d: 術前MRI 提示L3/4，L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄，L4椎體滑脫 1e, 1f: 術后1 個月，患者癥狀好轉(zhuǎn)，腰椎X 線片示內(nèi)固定在位 1g, 1h: 術后1 年，腰椎正側位X 線片示L3/4，L4/5椎間隙骨性融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)無松動

圖2 患者，男，50 歲，腰痛1 個月，加重3 d，行L3/4 PLIF+L4/5短節(jié)段椎管減壓后外側融合術 2a,2b:術前腰椎正側位X 線片示L3椎體I 度滑脫 2c, 2d: 術前MRI 提示L3/4，L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄，L3椎體滑脫 2e, 2f: 術后1 個月，患者癥狀好轉(zhuǎn)，腰椎X 線片示內(nèi)固定在位 2g,2h:術后半年，腰椎正側位X 線片示L3/4，L4/5椎間隙部分骨性融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)無松動

3 討 論

退行性腰椎滑脫癥臨床表現(xiàn)主要為腰痛及神經(jīng)源性間歇性跛行和根性痛等腰椎管狹窄癥狀，首先應予以保守治療，當患者出現(xiàn)下列癥狀時：（1）腰椎管狹窄引起的神經(jīng)性間歇性跛行，最少3 個月保守治療無效，影響生活；（2）神經(jīng)癥狀進行性加重；（3）有大、小便功能障礙者；（4）腰椎不穩(wěn)引起持續(xù)或反復腰骶部疼痛，選擇手術治療［5］。但是臨床中常見退行性腰椎滑脫合并鄰近節(jié)段椎管狹窄，治療方法仍存在爭議［6］。

椎管狹窄是進行性退變過程，與小關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶及椎間盤密切相關。椎間盤退變引起脊柱不穩(wěn)導致關節(jié)突關節(jié)繼發(fā)性變化。關節(jié)突關節(jié)及相鄰椎間盤構成的三關節(jié)復合體的退變均會引起或加速骨的過度生長［7］。腰椎的退變常起始于椎間盤退變，椎間盤的退變導致脊柱失穩(wěn)，小關節(jié)突及椎間盤的繼續(xù)退變，導致狹窄逐漸加重，或脊柱更加失穩(wěn)，致使中央椎管、側隱窩及神經(jīng)孔的緩沖空間減少，出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根受壓現(xiàn)象，從而產(chǎn)生臨床癥狀。選擇性減壓治療可取得良好的臨床療效，但是當存在脊柱不穩(wěn)時，需行脊柱融合術。

目前腰椎后路椎間融合輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定術在治療退行性腰椎滑脫中已廣泛使用。椎弓根釘棒系統(tǒng)的應用可恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎體間的穩(wěn)定性，恢復脊柱的正常序列［8］。而鄰近椎管狹窄節(jié)段可采用單純減壓或減壓加融合治療。多數(shù)學者認為減壓融合術后會加速鄰近節(jié)段退變［9］，本研究對已存在的鄰近椎管狹窄節(jié)段，采用兩種手術方式，在對椎管、側隱窩充分減壓的同時，減少了對后柱穩(wěn)定結構的破壞。

如何界定患者表現(xiàn)的癥狀是由滑脫節(jié)段和鄰近節(jié)段共同引起的，腰椎滑脫是退變性疾病，當發(fā)生腰椎滑脫時，脊柱的穩(wěn)定性下降，鄰近節(jié)段椎間盤受力不均，造成脊柱運動節(jié)段屈伸、旋轉(zhuǎn)與側屈運動不穩(wěn)。椎間盤的退變導致小關節(jié)及椎間盤繼續(xù)退變，引起椎管狹窄。本研究患者通過MRI 及臨床癥狀，以及體格檢查，確定癥狀不僅由滑脫節(jié)段引起，臨近節(jié)段狹窄也導致患者相應癥狀。

多節(jié)段融合可使作用于鄰近節(jié)段的力增加，增加鄰近節(jié)段退變的風險［10］。本研究兩組患者均取得了相似的臨床效果，而且在隨訪中未發(fā)現(xiàn)再狹窄癥狀。但是長節(jié)段組較短節(jié)段組手術時間長，術中出血量多［11］。兩組的滑脫復位率無顯著差異，短節(jié)段組患者術后隨訪時存在的腰痛可能為術后椎間隙微動及退變型椎間盤源性疼痛，長節(jié)段組完全消除了椎間隙微動［12］。但兩組均取得良好效果，與既往研究相似［13］。

總之，兩種術式治療退行性腰椎滑脫合并鄰近節(jié)段椎管狹窄均取得良好的臨床效果。但是長節(jié)段組增加了手術時間和術中出血量及術后引流量；相比較，短節(jié)段手術創(chuàng)傷更小。本研究為回顧性比較研究，病例數(shù)量有限，隨訪時間還不夠長，遠期療效有待進一步隨訪。