安晉宇，李桂軍，高立波，文會龍，胡輝東，吳一雄

（蘇州大學(xué)附屬常州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇常州 213032）

肱骨干骨折是較為常見的骨折類型，約占四肢長管狀骨骨折的3%［1］，對于合并多發(fā)傷、開放性骨折、血管神經(jīng)損傷等傾向于手術(shù)治療［2-3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方案包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，前者軟組織、骨膜剝離較多，存在骨不連風(fēng)險；后者增加了術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生［4］。隨著生物學(xué)固定的推廣，點接觸式固定（point contact fixation,PC-Fix）的理念逐漸得到認(rèn)可，可減少內(nèi)固定物與骨的接觸面，最小化施加在骨質(zhì)的壓力可降低對骨膜血運的影響［5］；橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system,BCFS）是新近發(fā)展的骨折固定裝置，可治療全身簡單及復(fù)雜骨折［6］，目前臨床上多使用雙棒結(jié)構(gòu)，但對于長管狀骨骨折尤其是合并長節(jié)段粉碎性骨折的病例，存在固定后軸向不穩(wěn)定、橫向抗扭轉(zhuǎn)減弱等不足，影響骨折愈合。本研究對2016年1 月—2018 年12 月于本院應(yīng)用BCFS 不同方案治療的肱骨干骨折患者進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)新鮮肱骨干骨折；（2）受傷前肩及肘關(guān)節(jié)活動度正常；（3）骨折移位：短縮>3 cm，旋轉(zhuǎn)>30°或成角>20°；（4）手法復(fù)位失敗或不能耐受長期外固定治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折，嚴(yán)重軟組織損傷；（2）多發(fā)傷；（3）病理性骨折；（4）合并橈神經(jīng)損傷；（5）合并有影響骨折愈合的因素，如長期吸煙、代謝性疾病等。

1.2 一般資料

通過病案檢索獲得2016 年1 月—2018 年12 月于本院行手術(shù)治療的肱骨干骨折患者37 例，進(jìn)行回顧性研究，所有患者均在術(shù)前攝肱骨干正側(cè)位X 線片及CT 掃描，請相關(guān)科室會診，診治基礎(chǔ)疾病。告知患者不同術(shù)式的術(shù)程及優(yōu)缺點，依隨機(jī)抽簽的方法確定術(shù)式。37 例中，采用BCFS 雜合固定18 例（hy?brid fixations, HF 組），BCFS 雙棒固定（double-rod fixation, DRF 組）19 例。兩組患者一般資料見表1。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取“沙灘椅”位。

HF 組：取肱骨中段前外側(cè)切口，長約10 cm，沿肱二頭肌外側(cè)緣鈍性分離，適當(dāng)縱形劈開肱肌，顯露骨折兩端進(jìn)釘點骨質(zhì)，復(fù)位并維持骨折斷端，視骨折情況予以皮質(zhì)骨螺釘固定較大骨折塊，前方放置短的單根連接棒，外側(cè)放置長單根連接棒，將固定塊連接于棒上，通過切口插入橋接系統(tǒng)，連接棒與骨面保持約0.5 cm 間隙，調(diào)整固定塊，通過導(dǎo)向器鉆孔并擰入螺釘固定，一般遠(yuǎn)近端各用4 枚螺釘固定，2 根釘棒放置后要求棒所在平面夾角≥90°。傷口生理鹽水沖洗后留置引流管1 根，逐層縫合，無菌輔料包扎。

DRF 組：同樣采取肱骨前外側(cè)切口，縱形劈開肱肌，分離暴露橈神經(jīng)，骨膜下剝離，清理骨折斷端，復(fù)位骨折塊，視情況予以皮質(zhì)骨螺釘固定，AO鉗復(fù)位固定骨折斷端，選取合適長度的兩根連接棒，連接雙棒固定塊，放置于肱骨干前外側(cè)，擰入螺釘予以固定，余同HF 組。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，24～48 h拔除引流管。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早行肩、肘關(guān)節(jié)主被動活動訓(xùn)練，14 d 拆除縫線，術(shù)后6 周部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重鍛練。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。測量肩外展-內(nèi)收、肘屈-伸活動度，并采用ASES 美國肩肘外科協(xié)會評分評價臨床效果［7］。攝肱骨正側(cè)位X 線片，采用Matta 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位情況［8］，定期行影像檢查，評估骨折愈合情況［9］，同時評估內(nèi)置物是否改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

37 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管損傷、脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。DRF 組出現(xiàn)1 例橈神經(jīng)麻痹，予以營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)。所有病例無術(shù)后感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。HF 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度顯著小于DRF 組（P<0.05），但術(shù)中透視次數(shù)顯著多于DRF 組（P<0.05）。兩組患者住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P 值手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院時間（d）HF 組（n=18）72.94±10.04 172.22±63.11 10.78±2.39 7.44±2.18 9.89±3.58 DRF 組（n=19）97.79±11.74 317.89±74.28 14.95±2.99 4.63±1.83 9.05±3.08<0.001<0.001<0.001<0.001 0.451

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～19 個月，平均（15.27±2.22）個月。隨訪期間無疼痛突然加重、再次損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者均無再次手術(shù)翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3。隨術(shù)后隨訪時間推移，兩組患者肩外展-內(nèi)收、肘屈-伸活動度及ASES評分均顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 個月，HF 組肩外展-內(nèi)收、肘屈-伸活動度及ASES 評分優(yōu)于DRF 組（P<0.05），但是，術(shù)后6 個月及末次隨訪時，兩組的肩肘關(guān)節(jié)活動度及ASES 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)肩外展-內(nèi)收ROM（°）P 值0.005 0.158 0.279肘屈-伸ROM（°）0.037 0.831 0.604 ASES 評分（分）<0.001 0.060 0.177時間點術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值HF 組（n=18）85.00±12.37 100.83±8.95 111.11±9.00<0.001 90.00±10.71 103.06±8.60 113.89±9.63<0.001 64.06±5.79 83.33±4.11 92.56±2.09<0.001 DRF 組（n=19）71.58±14.54 96.58±8.98 108.16±7.31<0.001 82.89±9.18 103.68±9.11 115.53±9.41<0.001 57.53±5.73 80.05±5.93 91.26±3.41<0.001

末次隨訪時，HF 組18 例中，13 例完全無痛，5例活動時輕度疼痛；8 例雙側(cè)上肢活動度完全對稱，10 例患側(cè)活動度輕度受限；16 例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，2 例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。DRF組19 例中，12 例完全無痛，6 例活動時輕度疼痛，1例中度疼痛；7 例雙側(cè)上肢活動度完全對稱，11 例患側(cè)活動度輕度受限，1 例患側(cè)活動度中度受限；15 例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，4 例未恢復(fù)至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4，依據(jù)Matta 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率，HF 組為77.78%，DRF 組為89.47%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。影像顯示HF 組骨折愈合時間顯著早于DRF組（P<0.05）。至末次隨訪時，兩組均未見內(nèi)固定物松動、斷裂。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，40 歲，右肱骨干骨折，AO 分型A 型，行BCFS 雜合固定手術(shù)治療 1a: 術(shù)前X 線片示右肱骨干骨折1b: 術(shù)后X 線片示骨折復(fù)位，骨折線可見 1c: 術(shù)后3 個月X 線片示骨折線消失，骨折愈合 1d: 末次隨訪X 線片示骨折完全愈合

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

圖2 患者，女，36 歲，右肱骨干骨折，AO 分型A 型，行BCFS 雙棒固定手術(shù)治療 2a: 術(shù)前X 線片示右肱骨干骨折2b: 術(shù)后X 線片示骨折復(fù)位，骨折線可見 2c: 術(shù)后3 個月X 線片示骨痂形成，但骨折線仍可見，骨折未愈合 2d: 末次隨訪X 線片提示骨折完全愈合

3 討 論

肱骨干骨折中約63%為簡單骨折（AO/OTA 分型：A/B），其治療的目的是獲得可接受的對位對線及良好的活動功能［7，10］。AO 原則通過暴露骨折斷端、解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定，較大的切口，周圍組織、骨膜的剝離，鋼板通過螺釘?shù)妮S向力壓附在骨面上，破壞了骨膜血供，引起骨壞死、骨折延遲愈合、拆除內(nèi)固定后再發(fā)骨折等的發(fā)生［11］。生物學(xué)固定（biological osteosynthesis,BO）原則強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折周圍的生長環(huán)境，不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，減少內(nèi)固定物與骨的接觸，骨折微動有利于愈合等［12］。點式接觸固定（PC-Fix）體現(xiàn)了BO 的理念，在功能上其可被看作是置入體內(nèi)的外固定架，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定物與骨的接觸是點式接觸而不是表面接觸［13］。Hofer 等［14］將點式接觸鋼板應(yīng)用到前壁骨折的治療中，發(fā)現(xiàn)骨折斷端骨痂出現(xiàn)率及時間明顯提高。

BCFS 是BO 理念的臨床應(yīng)用，由金屬棒、固定塊及螺釘?shù)冉M合而成，可根據(jù)骨折的類型、部位及長度等調(diào)整、搭配，組合方式的選擇包括單棒、雙棒、雙單棒及雜合固定等多種方式，棒狀結(jié)構(gòu)減少了與骨面的接觸面積，促進(jìn)血供建立，利用固定塊在棒上的滑動及側(cè)塊等，可實現(xiàn)多角度、多平面的固定［15］，固定塊的輕微滑動分散了應(yīng)力，減少固定物斷裂的可能，促進(jìn)骨痂形成［16］。曾展鵬等［17］發(fā)現(xiàn)雙棒固定方法治療肱骨多段骨折手術(shù)時間、出血量及骨折線消失時間優(yōu)于鎖定鋼板，但仍需進(jìn)行骨折周圍組織的剝離、棒的塑形及橈神經(jīng)的顯露。汪亮等［18］對橋接系統(tǒng)雜合與雙棒結(jié)構(gòu)治療下肢骨折的生物力學(xué)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)雜合固定時金屬棒之間呈90°的徑向角度固定骨折更穩(wěn)定，骨折易愈合，同時骨折端的微動符合彈性固定，且最大抗扭力、抗疲勞性優(yōu)于雙棒結(jié)構(gòu)，棒之間形成的整體固定和立體固定，利于骨折愈合［19］。國外研究報道外側(cè)放置長鋼板，前方放置一塊小鋼板的雙鋼板方案能有效改善肱骨干骨折固定的穩(wěn)定性，提高承重能力［20］。

肱骨干的血供主要來源于喙肱肌止點和肱肌起點之間的滋養(yǎng)動脈，三角肌粗隆下方有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)和肱深動脈走行其中，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷率約為3%［4］。按照創(chuàng)傷控制骨科理論和點式接觸理念，不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，可最大限度保護(hù)軟組織，恢復(fù)力線、長度，滿足骨折復(fù)位的穩(wěn)定，利于術(shù)后恢復(fù)［21］。BCFS 可根據(jù)骨折的位置、類型及軟組織情況選擇置于骨膜外、皮下或外置等［22］，本研究將金屬棒置于骨膜外，間隙保持約0.5 cm，僅暴露置釘點，減少組織的剝離及橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，符合BO 原則，與以往報道的雙棒橋接系統(tǒng)方案比較，減少了術(shù)中切口長度，降低了出血量，縮短手術(shù)時間，且術(shù)后1 個月的肩肘關(guān)節(jié)活動及功能恢復(fù)明顯改善。

綜上所述，橋接系統(tǒng)雜合及雙棒結(jié)構(gòu)均能固定肱骨干骨折，但雜合式固定可明顯減少組織的剝離、出血，避免并發(fā)癥的發(fā)生，在縱向上固定更加牢固，同時產(chǎn)生微動促進(jìn)骨折愈合，可作為肱骨干骨折治療的良好選擇。