羅建，高志朝，孟永駿，鄭國富，鮑昌珅

(浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院余杭院區(qū)，浙江 杭州 311100)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床較為常見的骨傷科疾病，常合并軟骨、韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，損傷后會影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。若踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離未進(jìn)行有效治療或治療不當(dāng)，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作[2-3]。目前，臨床上對于內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，多采用傳統(tǒng)切開復(fù)位空心釘和皮質(zhì)螺釘固定治療，而有關(guān)在關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療此類損傷的相關(guān)研究較少，且對于下脛腓聯(lián)合分離的固定方式也存在爭議。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，無法較好地處理關(guān)節(jié)軟骨損傷，且術(shù)后易出現(xiàn)慢性疼痛、感染等并發(fā)癥[4-5]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及與推廣，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝外科領(lǐng)域得到了廣泛運用。2016年7月至2018年12月，我們采用關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針或空心釘內(nèi)固定聯(lián)合雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者16例，并對其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院余杭院區(qū)的住院患者。男10例，女6例；年齡23～62歲，中位數(shù)42歲；左側(cè)7例，右側(cè)9例；均為新鮮閉合性內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離。合并腓骨近端骨折15例。致傷原因：車禍傷9例，扭傷5例，高處墜落傷2例。受傷至手術(shù)時間3～10 d，中位數(shù)6 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，驅(qū)血上止血帶，將充氣止血帶置于股骨中上1/3處，盡量靠近大腿根部近腹股溝處，充氣壓力設(shè)為50 kPa，常規(guī)消毒鋪巾。用紗布繃帶輔助牽引或助手牽引踝關(guān)節(jié)。取踝前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，鏡下探查脛距關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、距骨頸、下脛腓關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、三角韌帶。術(shù)中用刨削器清理充血水腫的滑膜以及嵌插于踝關(guān)節(jié)和內(nèi)踝骨折端的軟組織、血凝塊等。對于軟骨面損傷較小者，行關(guān)節(jié)面射頻修整術(shù)。對于軟骨面損傷較大者，于軟骨剝脫面行微骨折術(shù)[6]：用刮匙清理軟骨破損區(qū)達(dá)正常軟骨邊緣，鏡下用直徑1.2 mm克氏針在缺損區(qū)鉆孔，孔間距3 mm，深度3～4 mm，注意深度以見到有脂肪顆粒或滲血為宜。對于關(guān)節(jié)軟骨片狀游離者，行軟骨碎片取出術(shù)。對于韌帶松弛者，予以射頻熱攣縮處理：清除并修整撕裂嵌插于關(guān)節(jié)間隙的韌帶，修補(bǔ)或錨釘輔助下修復(fù)斷裂的三角韌帶。內(nèi)踝骨折復(fù)位固定：于內(nèi)踝尖處從前方向后外方鉆入2枚克氏針，注意針尖不能超過內(nèi)踝骨折端，借助克氏針將骨折遠(yuǎn)端推移復(fù)位，同時用鉤針在內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙處撬撥復(fù)位。待關(guān)節(jié)鏡下觀察到內(nèi)踝骨折處關(guān)節(jié)面平整光滑，證明骨折復(fù)位滿意；用鋪巾鉗夾住骨折兩端，將克氏針穿過骨折端。若內(nèi)踝骨折塊較小，則體外將克氏針折至適宜長度并剪斷，針尾留于內(nèi)踝尖處；若內(nèi)踝骨折塊較大，則待骨折端復(fù)位及克氏針固定位置良好后，沿克氏針方向打入2枚空心釘固定。下脛腓聯(lián)合分離的處理：關(guān)節(jié)鏡下探查并清理下脛腓關(guān)節(jié)面軟組織，使其光滑平整，注意不影響下脛腓聯(lián)合復(fù)位；在C形臂X線機(jī)透視下確定雙Endobutton鋼板固定的大致位置，Endobutton鋼板的孔分別定于距離脛距關(guān)節(jié)線或踝穴平面2～4 cm的脛骨和腓骨上；在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成下脛腓聯(lián)合復(fù)位，并用點狀復(fù)位鉗夾捏，借助導(dǎo)針牽引，在鋼板釘孔處鉆孔、測深后，選擇適宜的Endobutton鋼板；將其中1塊Endobutton鋼板卡壓于脛骨內(nèi)側(cè)，另1塊Endobutton鋼板裝于腓骨外側(cè)，收緊線袢，將2塊鋼板固定牢固，注意維持踝穴的正常解剖寬度及穩(wěn)定性。再次經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，逐層縫合，不留置引流管，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。合并腓骨近端骨折者，因骨折端無明顯移位，未行手術(shù)處理。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后用支具或短腿石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位4周；術(shù)后靜脈滴注頭孢呋辛鈉，每次1.5 g，每日2次，共1 d；術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甘露醇注射液100 mL，每日1次，共3 d；術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉，每次40 mg，每12 h注射1次，共3 d；術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)非負(fù)重主動屈伸訓(xùn)練，每次 30 min，每天4次，并做直腿抬高訓(xùn)練，每次10 min，每天4次[7-8]；術(shù)后4周拆除支具或短腿石膏托，在微痛范圍內(nèi)行踝關(guān)節(jié)主、被動屈伸和內(nèi)、外翻訓(xùn)練；術(shù)后6周扶拐免負(fù)重行走；術(shù)后10周行X線及CT檢查確認(rèn)骨折愈合后，開始部分負(fù)重行走；術(shù)后10～12周逐漸增加至完全負(fù)重行走。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，中位數(shù)14個月。切口均甲級愈合。下脛腓聯(lián)合復(fù)位和內(nèi)固定物位置良好。內(nèi)踝骨折均愈合，愈合時間10～14周，中位數(shù)11周。末次隨訪時，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分量表[9]評價總體療效，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差；本組患者AOFAS踝與后足評分為(92.32±2.51)分，優(yōu)13例、良3例。均無切口感染、骨折延遲愈合、內(nèi)固定物松動、足踝麻木、踝關(guān)節(jié)慢性疼痛及功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1。

圖1 右內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離和腓骨近端骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)各組織之間相互關(guān)聯(lián)，是一個綜合體，因此踝關(guān)節(jié)骨折常合并關(guān)節(jié)滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)軟骨破損、甚至韌帶撕裂等[10-11]。若踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶和關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷未得到有效的治療或治療不當(dāng)，將會嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[12-13]。臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折常需達(dá)到解剖復(fù)位才能較好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。下脛腓聯(lián)合是一種彈性連接的復(fù)合體，由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶、骨間韌帶和骨間膜的遠(yuǎn)端部分組成，而踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要通過這些彈性韌帶來維持；當(dāng)其損傷后不僅影響下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，還將影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；臨床上通常用剛性和非剛性固定2種方法來治療該病[14-15]。Kortekangas等[16-17]的研究結(jié)果顯示，采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離，患者二次手術(shù)率明顯低于螺釘內(nèi)固定，但二者在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無明顯差異。關(guān)節(jié)鏡輔助治療不僅能清晰地觀察到關(guān)節(jié)軟骨及韌帶的損傷情況，也為微創(chuàng)治療踝關(guān)節(jié)骨折在技術(shù)上提供支持。

本組患者切口均甲級愈合，未出現(xiàn)切口感染、足踝處麻木等并發(fā)癥，考慮可能與手術(shù)切口小(1.0～1.2 cm)，對皮膚血供破壞少，未損傷踝部神經(jīng)有關(guān)。傳統(tǒng)內(nèi)踝弧形切口長4～6 cm，經(jīng)過大隱靜脈及伴行的隱神經(jīng)，術(shù)中可能損傷神經(jīng)，足踝處會出現(xiàn)局部麻木，甚至需結(jié)扎大隱靜脈，對下肢靜脈回流造成影響。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，考慮可能與術(shù)中切口小，對皮膚軟組織及骨膜血供破壞小，以及關(guān)節(jié)鏡下可清理嵌入骨折斷端的血凝塊、軟組織等，骨折端復(fù)位較好，有利于骨折愈合有關(guān)。Kolodziej等[18]的研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)易破壞踝關(guān)節(jié)骨折端周圍的骨膜和軟組織，使局部血供變差，從而延長骨折愈合時間，且術(shù)后局部軟組織張力大，易導(dǎo)致感染的發(fā)生。本組患者術(shù)后并發(fā)癥少，無踝關(guān)節(jié)慢性疼痛及功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，這與汪國棟等[19-21]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)開放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，易產(chǎn)生瘢痕粘連，無法修整損傷的關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[22]。本組患者術(shù)后AOFAS踝與后足評分為(92.32±2.51)分，說明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，Pincus等[23，10]均報道過相似的結(jié)果。馬占華等[24]研究表明，Endobutton技術(shù)對修復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷具有較好的效果，可以允許患者早期負(fù)重，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免二次手術(shù)。與傳統(tǒng)下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定相比，彈性固定不會產(chǎn)生斷釘情況，可以使患者早期下地活動，降低踝關(guān)節(jié)功能喪失的風(fēng)險，有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免再次手術(shù)取出螺釘[25-27]。魏勇等[28]的研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定術(shù)治療該病的中長期踝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡輔助下雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)可以清楚地觀察到下脛腓關(guān)節(jié)間隙，清理下脛腓關(guān)節(jié)嵌入的軟組織，直視下更精準(zhǔn)復(fù)位，更好避免內(nèi)固定物誤入關(guān)節(jié)腔，降低關(guān)節(jié)軟骨損傷風(fēng)險，避免使用下脛腓螺釘導(dǎo)致局部應(yīng)力過大而損傷骨質(zhì)。

關(guān)節(jié)鏡輔助治療內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，瘢痕不明顯，術(shù)后患者能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉；②可避開踝部的神經(jīng)和血管，減輕不必要的損傷；③直視下可以清晰地看到踝關(guān)節(jié)間隙及下脛腓聯(lián)合間隙，觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病變位置，了解病變范圍、程度，并可在鏡下對病變進(jìn)行處理[29]；④采用較小的切口就能顯露骨折端，并在鏡下即可進(jìn)行閉合復(fù)位、固定；⑤降低內(nèi)固定物誤入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險，減少X線透視次數(shù)；⑥微創(chuàng)手術(shù)對軟組織的損傷輕，對血供破壞小，可減輕術(shù)后患肢腫脹和降低術(shù)后感染的風(fēng)險；⑦對于踝部皮膚挫裂傷、軟組織條件差者，開放性手術(shù)易感染，而鏡下微創(chuàng)手術(shù)有一定優(yōu)勢；⑧鏡下可觀察到脛腓韌帶及內(nèi)側(cè)三角韌帶，對有損傷的滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶進(jìn)行清理，有利于下脛腓聯(lián)合精準(zhǔn)復(fù)位，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，在關(guān)節(jié)鏡下可處理下脛腓聯(lián)合間隙增生的瘢痕或嵌入的軟組織，并探查清理整個關(guān)節(jié)腔，從而使新的創(chuàng)面得以形成，有利于固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)[30]。

手術(shù)注意事項：①足踝處皮膚容易滋生細(xì)菌，故術(shù)前對患處皮膚進(jìn)行清潔和消毒要徹底，術(shù)中可用抗菌薄膜包裹，減少術(shù)中污染風(fēng)險；②術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)給予適量抗生素，以預(yù)防感染；③術(shù)中注意避開神經(jīng)和血管，特別注意是否有軟組織、血凝塊、游離體、撕裂韌帶嵌入關(guān)節(jié)間隙和骨折端，并給予徹底清除；④本組患者內(nèi)踝骨折均為閉合復(fù)位，需鏡下探查骨折兩端，使用刨削器、射頻將嵌入骨折端的骨膜及軟組織徹底清理，避免閉合復(fù)位時骨折端嵌入其他組織而阻礙復(fù)位，影響骨折愈合；⑤內(nèi)踝骨折是否成功復(fù)位以及關(guān)節(jié)面清理是否徹底均影響下脛腓聯(lián)合復(fù)位，因此術(shù)中需鏡下確認(rèn)內(nèi)踝骨折得以復(fù)位；⑥術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者踝部的皮膚顏色和溫度，并囑患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；⑦雖然關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小，但仍屬有創(chuàng)手術(shù)，而且有其自身局限性，因此應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、韌帶損傷的具體情況等選擇合適的手術(shù)方式，使治療效果更佳。

國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道，Endobutton鋼板可以維持下脛腓聯(lián)合的生理性微動，降低術(shù)后并發(fā)癥和二次手術(shù)的發(fā)生率，縮短術(shù)后開始負(fù)重時間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[31-32]。關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針或空心釘內(nèi)固定聯(lián)合雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)切口小，術(shù)中可以同期處理關(guān)節(jié)軟骨及韌帶等損傷，并可以鏡下了解內(nèi)踝骨折和下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位情況，便于關(guān)節(jié)面和骨折端達(dá)到更好的解剖復(fù)位，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的一種安全有效的方法。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針或空心釘內(nèi)固定聯(lián)合雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，下脛腓聯(lián)合復(fù)位好，內(nèi)固定牢靠，骨折愈合率高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。