徐善強，張宇，張文舉，李平，王勇，何凱元

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

Müller-Weiss病即成人足舟骨無菌性壞死，臨床常表現(xiàn)為中足部慢性疼痛、后足部進(jìn)行性畸形，目前該病的原因尚不明確[1]。Müller-Weiss病的典型X線表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)壓縮、碎裂，可伴有距骨頭向跖側(cè)移位、距舟關(guān)節(jié)吻合不良，后期病情嚴(yán)重時可表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷、扁平足畸形[2-4]。Müller-Weiss病的治療方法較多，病情較輕時可采用減輕體重、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、使用特殊鞋墊或支具等非手術(shù)方法治療，非手術(shù)治療無效時應(yīng)早期采用手術(shù)方法治療[5]。關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療Müller-Weiss病的常用手術(shù)方法，可以有效緩解足部疼痛癥狀，術(shù)中需要清除足舟骨外側(cè)的壞死骨質(zhì)，容易破壞足內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為此，2017年12月至2019年3月，我們采用距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合同種異體骨植骨治療Müller-Weiss病患者18例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組18例，男4例、女14例。年齡43～66歲，中位數(shù)55歲。均為在四川省骨科醫(yī)院住院治療的Müller-Weiss病患者，其中左側(cè)10例、右側(cè)8例。根據(jù)Maceira分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅲ期6例，Ⅳ期12例。病程13～72個月，中位數(shù)36個月。排除患足骨折者及合并患側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)退行性改變、畸形或其他疾病者。

2 方 法

2.2 療效及安全性評價方法進(jìn)行患足負(fù)重位X線檢查，測量側(cè)位距骨第一跖骨角(正常值為0°～4°)、正位距骨第二跖骨角(正常值為0°～4°)。進(jìn)行患足后足力線位X線檢查，測量后足力線角(正常值為0°～5°)。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價患足疼痛程度，采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價綜合療效。隨訪觀察關(guān)節(jié)融合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

1例患者出現(xiàn)切口延遲愈合，加強換藥后切口愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～22個月，中位數(shù)18個月。距舟楔關(guān)節(jié)均獲得骨性融合，融合時間12～16周，中位數(shù)14周。末次隨訪時，患足疼痛VAS評分較術(shù)前降低，AOFAS評分較術(shù)前增高，側(cè)位距骨第一跖骨角、正位距骨第二跖骨角及后足力線角均較術(shù)前改善(表1)。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死及內(nèi)固定物斷裂并發(fā)癥。典型病例X線片見圖1。

表1 18例Müller-Weiss病患者的療效評價結(jié)果

圖1 距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合同種異體骨植骨治療Müller-Weiss病手術(shù)前后X線片

4 討 論

Müller-Weiss病臨床相對少見，可表現(xiàn)為足舟骨的壓縮、碎裂及足內(nèi)側(cè)弓的進(jìn)行性塌陷[2]。Müller-Weiss病的發(fā)病機制尚不明確，可能與先天性足舟骨發(fā)育異常、足舟骨骨化中心延遲出現(xiàn)[2-3]等有關(guān)，臨床應(yīng)注意與兒童足舟骨軟骨癥和創(chuàng)傷、全身性疾病引起的足舟骨壞死相鑒別[7-8]。

Müller-Weiss病的病情較為復(fù)雜，包含多種足部畸形，臨床多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)等手術(shù)方法治療，常用術(shù)式包括距舟關(guān)節(jié)融合、距舟楔關(guān)節(jié)融合及三關(guān)節(jié)融合等[9-14]。Yu等[8]采用距舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Müller-Weiss病，術(shù)后患足AOFAS評分較術(shù)前明顯增高。Lu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Müller-Weiss病Maceira分期為Ⅰ期或Ⅱ期的患者，僅需簡單清理壞死骨質(zhì)、局部鉆孔減壓即可；Ⅲ期或Ⅳ期患者，可采用距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療；Ⅴ期患者，可采用足部三關(guān)節(jié)融合術(shù)或距舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。Lui等[16]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下足部三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Ⅴ期Müller-Weiss病，可提高患足的AOFAS評分。

Li等[4]采用單純跟骨截骨術(shù)治療Ⅱ至Ⅴ期的Müller-Weiss病，手術(shù)效果較為滿意，但作用機制并不十分明確，認(rèn)為其可能與重建中足內(nèi)側(cè)柱的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。Hetsroni等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Müller-Weiss病患者的中足及足跟內(nèi)側(cè)壓力明顯高于健康人。本研究采用距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合植骨治療Müller-Weiss病，術(shù)中未行跟骨截骨，但術(shù)后的后足力線角較術(shù)前顯著改善，這可能是因為距舟楔關(guān)節(jié)融合后，距骨頭移位被糾正，距骨軸線恢復(fù)正常。我們認(rèn)為，對于足內(nèi)翻畸形較嚴(yán)重的Müller-Weiss病患者，術(shù)中單純固定距舟楔關(guān)節(jié)不能矯正足內(nèi)翻畸形，應(yīng)進(jìn)行跟骨截骨；對于足舟骨外側(cè)壞死的骨質(zhì)，術(shù)中應(yīng)注意將其徹底清除，利于進(jìn)行植骨融合；足舟骨復(fù)位困難時，可通過松解脛后肌腱足舟骨止點進(jìn)行復(fù)位。

本組患者治療結(jié)果顯示，距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合同種異體骨植骨治療Müller-Weiss病，可以緩解足部疼痛、矯正足部畸形，且關(guān)節(jié)融合率高、短期綜合療效好、并發(fā)癥少。由于本研究樣本量較小、隨訪時間有限，后期仍需進(jìn)行大樣本量、高質(zhì)量的臨床研究。