惠桂生，楊昆，袁煒慶，周游，曾子騰，雷云，黃旭，王迎新

(廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)可歸屬于運(yùn)動(dòng)損傷性疾病，此類(lèi)疾病在運(yùn)動(dòng)損傷中占10%～15%[1]。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)存在一定的差異性，90%以上的踝關(guān)節(jié)損傷是外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷[2]。即使對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行嚴(yán)格的非手術(shù)治療，后期仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，需進(jìn)行外科治療[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)長(zhǎng)期不穩(wěn)，會(huì)導(dǎo)致原韌帶組織失去正常功能，此時(shí)需采用其他肌腱移植來(lái)重建原韌帶[3]。治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)常采用腓骨短肌肌腱重建術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。也有學(xué)者采用第三腓骨肌肌腱重建距腓前韌帶治療該病[5-6]，但部分患者因第三腓骨肌缺如而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)[7]。目前臨床上已有報(bào)道采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療該病，并取得了較好的臨床療效[8-9]，但該手術(shù)會(huì)額外增加手術(shù)的難度。2017年3月至2018年4月，我們采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者12例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組12例，均為在廣西骨傷醫(yī)院住院治療的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者。男10例，女2例。年齡 21～43歲，中位數(shù)30歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷8例，扭傷4例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的外踝前下方壓痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)疼痛加重。前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性10例，距骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性8例。MRI檢查均顯示距腓前韌帶損傷。病程8～23個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下清理增生滑膜、骨贅，修整軟骨，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。于腓骨后外側(cè)與腓骨肌腱之間、外踝上方2 cm處，做一長(zhǎng)約2 cm的縱形切口，分離深筋膜，顯露腓骨長(zhǎng)肌肌腱；用止血鉗將腓骨長(zhǎng)肌肌腱挑出皮膚切口外后，將該肌腱分成相等的前后兩部分；繃緊肌腱，將肌腱前半部分從最遠(yuǎn)端離斷，用取腱器自遠(yuǎn)而近將其取下，測(cè)量其直徑后，編織備用。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約3 cm，逐層分離皮下及關(guān)節(jié)囊，顯露腓骨遠(yuǎn)端前緣距腓前韌帶附著部，注意避免損傷腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)分支；用瞄準(zhǔn)器在距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)處呈45°角由前下方向后上方打入導(dǎo)針，定位滿意后，用直徑4.5 mm的空心鉆沿導(dǎo)針鉆取腓骨骨隧道；將移植物一端從骨隧道前緣穿入，另一端經(jīng)皮下隧道反折對(duì)齊兩端，于腓骨側(cè)將其縫合。分離、顯露距骨頸距腓前韌帶止點(diǎn)，導(dǎo)針定位韌帶止點(diǎn)后用直徑6 mm的鉆頭制備距骨隧道；用導(dǎo)針將移植物尾端引入距骨隧道；同時(shí)助手保持踝關(guān)節(jié)中立，將移植物拉緊，待確保踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好后，擰入可吸收擠壓螺釘固定移植物。最后，縫合殘留韌帶、關(guān)節(jié)囊以及周?chē)С謳?，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后用石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸90°位6周；術(shù)后6周拆除石膏，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)非負(fù)重背伸、跖屈功能鍛煉；術(shù)后8周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，中位數(shù)13個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分，術(shù)前(5.58±1.38)分、術(shù)后6個(gè)月(2.08±1.16)分。美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分，術(shù)前(68.22±3.32)分、術(shù)后6個(gè)月(86.17±2.42)分。均無(wú)骨折、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶手術(shù)前后圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體主要包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。距腓前韌帶是踝關(guān)節(jié)最薄弱、最容易損傷的外側(cè)韌帶，在踝關(guān)節(jié)任何活動(dòng)范圍均顯緊張；跟腓韌帶斜向后下，位于腓骨肌肌腱鞘的深面，是位于關(guān)節(jié)囊外的外側(cè)韌帶，能限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的過(guò)度旋后；距腓后韌帶是最強(qiáng)的外側(cè)韌帶，損傷的概率較小[10]。距腓前韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)最重要的韌帶[11-12]，治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的關(guān)鍵是修復(fù)距腓前韌帶。該術(shù)式僅修復(fù)距腓前韌帶，未對(duì)跟腓韌帶處理，從而簡(jiǎn)化了手術(shù)難度。Lee等[13-15]的研究結(jié)果顯示，單純修復(fù)距腓前韌帶與同時(shí)修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶的臨床效果無(wú)明顯差異。對(duì)于急性期踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，臨床多采用休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢等非手術(shù)療法治療，并取得了滿意的療效[16]。但部分急性期踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者因治療方法不當(dāng)或治療不及時(shí)，會(huì)遺留慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。

目前，臨床上治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法較多，但對(duì)于距腓前韌帶損傷的處理，主要有以下2種方法：一是解剖修復(fù)或重建，二是非解剖修復(fù)或重建。有研究表明，解剖修復(fù)或重建較非解剖修復(fù)或重建距腓前韌帶，更有利于恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能[17]。解剖重建距腓前韌帶可選擇的移植物主要有自體肌腱和異體肌腱2種。異體肌腱移植可以縮短手術(shù)時(shí)間，但移植后會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，腱骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因而影響其臨床應(yīng)用[18]。自體肌腱雖會(huì)給患者帶來(lái)肌腱供區(qū)的損傷，但有其自身的優(yōu)勢(shì)，后期恢復(fù)效果明顯，也不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)[19]。腓骨長(zhǎng)肌肌腱的長(zhǎng)度為25～30 cm，起于股二頭肌止點(diǎn)鄰近的腓骨頭，在小腿中、上端1/3的地方出現(xiàn)腱性組織，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底外側(cè)面；該肌腱主要參與踝關(guān)節(jié)跖屈、外翻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)在保證足橫弓、下肢的穩(wěn)定性方面具有重要的作用[20]。若將整段腓骨長(zhǎng)肌肌腱切取下來(lái)，就會(huì)破壞腓骨長(zhǎng)肌的功能，進(jìn)而影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，臨床上采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱解剖重建距腓韌帶時(shí)，我們僅切取腓骨長(zhǎng)肌肌腱的前半部，盡量保留腓骨長(zhǎng)肌肌腱的正常張力，減少對(duì)踝關(guān)節(jié)的不利影響。李丁峰等[21]研究認(rèn)為，腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部分作為自體肌腱移植材料重建膝關(guān)節(jié)韌帶具有可行性，近期臨床療效較好，而且切取肌腱后對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響小。Zhao等[22]采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，結(jié)果顯示切取腓骨長(zhǎng)肌肌腱后對(duì)患者的足與踝關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建距腓前韌帶具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腓骨長(zhǎng)肌位置表淺，與周邊肌腱或深筋膜之間無(wú)纖維連接，且腓骨長(zhǎng)肌肌腱纖維之間無(wú)粘連，便于截??；②肌腱供區(qū)位于術(shù)區(qū)，可減少額外損傷；③腓骨長(zhǎng)肌肌腱部分的長(zhǎng)度、強(qiáng)度可以滿足重建距腓韌帶的要求。

踝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)不穩(wěn)，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)接觸面相對(duì)減少的情況，加上踝關(guān)節(jié)受力分布并不均勻，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷進(jìn)一步嚴(yán)重[23]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀也與踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷有關(guān)，如軟組織或骨性撞擊綜合征、骨和軟骨損傷等。因此，在治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、修復(fù)外側(cè)副韌帶的同時(shí)，也要針對(duì)繼發(fā)性損傷進(jìn)行治療。臨床上使用關(guān)節(jié)鏡檢查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些繼發(fā)性損傷，可及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)治療，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而提高臨床療效。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用腓骨長(zhǎng)肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，能緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。