王金杰，莊汝杰

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)是足踝外科的常見病、多發(fā)病,常見于青少年，多由急性踝關節(jié)扭傷后處理不當所致，主要表現(xiàn)為踝關節(jié)反復扭傷、長期腫痛不愈，可繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎影響踝關節(jié)功能[1]。約96.5%的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)為外側不穩(wěn)，多由踝關節(jié)外側韌帶損傷所致，其中距腓前韌帶損傷多見，其次為跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷較少見[2-3]。慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)的治療以手術為主，采用同種異體肌腱重建受損較為嚴重的韌帶已被證明具有良好的療效。此類方法中多采用界面螺釘對移植物進行固定，但重建韌帶的近端所受牽拉力量較大，會造成螺釘切割導致固定失敗。為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，探討更好的慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)治療方法，2017年6月至2018年12月，我們將Endobutton技術應用于踝關節(jié)外側韌帶重建術中，治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者27例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者27例，均為浙江省中醫(yī)院住院患者。男11例，女16例；年齡23～64歲，中位數(shù)36歲。致傷原因：扭傷26例，交通事故傷1例。均經3～6個月非手術治療無效。病程6個月至4年，中位數(shù)2年。

2 方 法

2.1 手術方法采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位，患側臀后墊高，常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。于外踝尖前方凹陷處切一長約0.5 cm的小切口，逐層切開，顯露腓骨。從切口處向后上方斜行插入1枚直徑2.0 mm的克氏針，C形臂X線機透視下見克氏針位置良好后，沿克氏針方向制備1個直徑約4.5 mm的腓骨骨隧道，骨隧道近端出口位于外踝尖上4 cm處腓骨后外側緣。編織同種異體肌腱，對折后置入腓骨骨隧道內，對折端用Endobutton帶袢鋼板固定于腓骨骨隧道近端出口。C形臂X線機透視下確認距骨頸中點后，自外向內插入1枚直徑2.0 mm的克氏針，制備1個直徑約6 mm的距骨骨隧道。然后于外踝尖下2 cm向后1 cm處跟腓韌帶走行方向的任意點上自外向內插入1枚直徑2.0 mm的克氏針，制備1個直徑6 mm骨隧道。將從腓骨骨隧道遠端出口穿出的2股移植肌腱經皮下分別拉進距骨骨隧道和跟骨骨隧道，踝關節(jié)背伸90°、外翻10°拉緊移植肌腱后，分別用界面螺釘固定。檢查確認前抽屜試驗陰性，踝關節(jié)無過度內翻、跖屈后，沖洗、閉合切口。手術示意圖見圖1。

圖1 踝關節(jié)外側韌帶重建手術示意圖

2.2 術后處理術后抬高患肢，石膏托固定6周。術后即開始腳趾屈伸功能鍛煉；術后6周后拆除石膏，開始進行踝關節(jié)功能鍛煉。

3 結 果

27例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月。末次隨訪時，采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分標準[4]評價療效：優(yōu)，90～100分；良,75～89分；中，50～74分；差，<50分。本組患者AOFAS踝與后足評分(89.26±5.44)分，優(yōu)18例、良9例。均無螺釘松動、移植肌腱撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖2。

圖2 重建踝關節(jié)外側韌帶治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)手術前后圖片

4 討 論

由于距骨前寬后窄，使得踝關節(jié)在跖屈內翻時最不穩(wěn)定，踝關節(jié)外側韌帶較內側韌帶更易損傷[5-6]。而且主要負責維持踝關節(jié)前后穩(wěn)定的距腓前韌帶，其強度在外側韌帶中最弱，故而踝關節(jié)扭傷時最常被累及[7]。傳統(tǒng)的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)治療方法以休息、穿戴踝關節(jié)護具、進行本體感覺訓練等非手術治療方法為主，但非手術治療6個月后,仍有10%～20%的患者踝關節(jié)功能欠佳,需手術治療[8]。因此，目前對于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的治療以手術治療為主。但采用非解剖重建外踝韌帶的手術方法，可能會對踝關節(jié)的生物力學結構造成影響，導致踝關節(jié)與距下關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定失衡，表現(xiàn)為踝關節(jié)活動受限、發(fā)生退行性變及慢性不穩(wěn)定[9-10]。原位修復和解剖重建已成為踝關節(jié)外側韌帶重建的主流術式[11]。解剖重建踝關節(jié)外側韌帶可選用自體肌腱、同種異體肌腱或人工合成韌帶。同種異體肌腱解剖重建踝關節(jié)外側韌帶，少數(shù)患者會出現(xiàn)輕度排異反應，口服藥物可緩解[12-13]。但常規(guī)韌帶重建術式多采用界面螺釘固定，而界面螺釘擰入骨隧道時對移植物的切割會導致其強度減弱，甚至會出現(xiàn)螺釘松動或斷裂。Endobutton帶袢鋼板固定的抗牽拉力及抗張力能力較強，已被廣泛運用于肩鎖關節(jié)脫位[14]、前交叉韌帶損傷[15]、下脛腓聯(lián)合損傷[16]等的手術治療，且目前臨床已經出現(xiàn)了雙Endobutton技術、三重Endobutton技術[17-18]。采用Endobutton技術將同種異體肌腱固定于外踝，不僅能達到對韌帶的解剖重建，保留距下關節(jié)的活動度，且強度高，對于運動要求較高或體質量較大的患者亦適用。

本組患者治療結果表明，對于慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者，在采用同種異體肌腱移植重建踝關節(jié)外側韌帶治療時應用Endobutton技術對重建韌帶近端進行固定，固定可靠，有利于踝關節(jié)功能的恢復，且并發(fā)癥少。