費冀，楊砥，曾靖云，夏彬文

(1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550025)

鎖骨遠端骨折指發(fā)生在鎖骨外1/3的骨折，臨床相對少見，常合并軟組織損傷，骨折端不容易愈合[1]。臨床常根據(jù)喙鎖韌帶與骨折部位的相對關系來判斷鎖骨骨折類型，并據(jù)此采用不同的方法進行治療[2]。鎖骨遠端骨折的手術方法較多，常用的有鎖骨鉤鋼板、克氏針張力帶、喙鎖螺釘、鎖骨遠端解剖鎖定鋼板及帶袢鋼板內(nèi)固定等，各有優(yōu)缺點[3-4]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折，具有操作簡單、固定牢靠、學習曲線短等優(yōu)點，臨床應用較為廣泛；但是鎖骨鉤鋼板遠端需要插入肩峰下固定，占據(jù)了肩峰下空間，容易增加肩峰下撞擊及肩峰下骨溶解的風險，可引起肩關節(jié)功能障礙[5-7]。2020年9月，我們收治1例鎖骨遠端骨折鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后嚴重肩關節(jié)功能障礙患者，現(xiàn)將其診治過程報告如下。

患者，女，26歲，因右肩部疼痛伴活動受限2個月就診。2個月前患者因跌傷致右側鎖骨遠端骨折，采用切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術治療，術后右肩部疼痛癥狀未緩解，且外展肩關節(jié)時疼痛明顯加重，遂來我院就診。體格檢查：右側肩關節(jié)周圍無明顯腫脹，局部有陳舊性手術疤痕，三角肌萎縮，肩峰下壓痛明顯，上肢遠端感覺及運動功能正常；肩關節(jié)主動及被動前屈0°～45°、后伸0°～15°、外展0°～30°，內(nèi)旋、外旋及內(nèi)收活動范圍均在正常值以內(nèi)；Jobe試驗、Neer撞擊試驗及Hawkins試驗均為陽性。肩關節(jié)正位X線檢查顯示鎖骨骨折端輕度移位。診斷為鎖骨遠端骨折鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后肩關節(jié)功能障礙，行肩關節(jié)鏡治療。采用全身麻醉，患者取沙灘椅體位。取肩關節(jié)后方入路置入關節(jié)鏡鏡頭，顯露及探查肩峰下間隙。取肩關節(jié)前方入路置入關節(jié)鏡刨刀，清理肩峰下滑囊及炎性組織，松解粘連組織。分別取肩關節(jié)外側和前外側入路置入關節(jié)鏡鏡頭及刨刀，清理肩峰下間隙，顯露肩峰下表面和肩袖上表面；探查發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板遠端插入三角肌內(nèi)、彎折處抵于岡上肌，骨折端向下方凸起并抵于岡上肌；被動外展肩關節(jié)時，鎖骨鉤鋼板遠端和骨折端向下方凸起處撞擊肩袖。沿原手術切口切開，取出鎖骨鉤鋼板及螺釘，置入鎖骨遠端解剖鎖定鋼板及螺釘。將關節(jié)鏡置入肩峰下間隙，用磨鉆磨去骨折端向下方凸起部分。被動外展肩關節(jié)，確定未出現(xiàn)肩袖撞擊后，常規(guī)縫合切口。術后1 d肩關節(jié)正位X線檢查顯示，原鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定裝置完全拆除，鎖骨遠端解剖鎖定鋼板固定良好。術后 3 d，肩關節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，肩關節(jié)主動及被動前屈0°～90°、外展0°～90°。術后1個月，肩關節(jié)活動范圍恢復正常。病例圖片見圖1。

圖1 鎖骨遠端骨折鎖骨鉤鋼板固定術后嚴重肩關節(jié)功能障礙患者關節(jié)鏡輔助下解剖鎖定鋼板固定前后圖片

討 論

鎖骨遠端骨折的分型方法較多，包括Allman分型、Rockwood分型及Neer分型等，其中以Neer分型最為常用[8-9]。Neer鎖骨遠端骨折分為3種類型：①NeerⅠ型。骨折線位于喙鎖韌帶外側，喙突與骨折端之間的喙鎖韌帶完整，為穩(wěn)定性骨折。②NeerⅡ型。骨折線位于喙鎖韌帶內(nèi)側，其中ⅡA型的錐狀韌帶和斜方韌帶完整、ⅡB型的錐狀韌帶撕裂、斜方韌帶完整，因此近端骨折塊移位明顯。③NeerⅢ型。骨折線累及肩鎖關節(jié)，屬于關節(jié)內(nèi)骨折。NeerⅠ型鎖骨遠端骨折采用非手術方法治療，臨床已達成共識，NeerⅡ型及Ⅲ型鎖骨遠端骨折的治療目前尚存在爭議。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折移位較為明顯，非手術治療容易出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，遠期可出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛及活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，因此宜采用手術方法治療[10-11]。NeerⅢ型鎖骨遠端骨折由于骨折線累及肩鎖關節(jié)，非手術治療雖然不影響骨折愈合，但遠期容易出現(xiàn)肩鎖關節(jié)骨關節(jié)炎[12-15]。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨遠端骨折的常用手術方法，可以在固定骨折端的同時允許肩鎖關節(jié)微動，但遠期并發(fā)癥較多[16]，因此有學者不建議采用該法治療鎖骨遠端骨折[17]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下鎖骨遠端骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術的臨床應用增多，但關節(jié)鏡技術的學習曲線較長，且其治療鎖骨遠端骨折的遠期療效尚需進一步研究[18-20]。

我們認為，本例鎖骨遠端骨折患者鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后出現(xiàn)嚴重肩關節(jié)功能障礙的原因，與鎖骨鉤鋼板遠端插入三角肌內(nèi)、鉤鋼板彎折處和骨折端凸起處壓迫岡上肌有關。三角肌是使肩關節(jié)外展的主要肌肉，若其受到損傷，可影響肩關節(jié)的外展功能。岡上肌是肩袖的重要組成部分，若其受到損傷，可使肩關節(jié)活動受限。我們認為，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折，是否需要根據(jù)肩峰的解剖形態(tài)及肩峰下間隙的寬度選擇相應型號的鎖骨鉤鋼板，需要進一步深入研究。