葉飛 李源奇 張靜 張國(guó)慶 侯志超 李強(qiáng)明 羅文卿 李向楠

作者單位：①鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科（鄭州市450052）；②中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院；③鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部

盡管目前外科技術(shù)和癌癥治療方案不斷發(fā)展，食管癌仍然是威脅人們生命的惡性疾病[1]。食管切除加淋巴結(jié)清掃是食管癌治療的主要方式，而食管癌微創(chuàng)手術(shù)因兼顧腫瘤根治與微創(chuàng)原則，其在保護(hù)肺功能、降低肺部并發(fā)癥方面的優(yōu)點(diǎn)獲得廣泛共識(shí)[2-3]，其中微創(chuàng)McKeown 術(shù)式因食管切除長(zhǎng)度和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)勢(shì)，是目前外科治療食管癌的主流術(shù)式之一[4]。食管切除會(huì)導(dǎo)致消化道的中斷，因此尋找合適的食管替代物行消化道重建在食管癌手術(shù)中十分關(guān)鍵。胃是最常見(jiàn)的食管替代物[5-6]，而切除胃小彎側(cè)制成的管狀胃代食管的近遠(yuǎn)期效果優(yōu)于全胃，因此國(guó)內(nèi)管狀胃的建立在臨床上已廣泛開(kāi)展[6-9]。消化道重建可以經(jīng)皮下、前縱隔或后縱隔，因后縱隔重建途徑可使心肺并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率顯著降低[10]，故后縱隔是目前最常見(jiàn)的消化道重建途徑[11]。但在實(shí)際工作中通過(guò)復(fù)查胸部CT 發(fā)現(xiàn)，在行微創(chuàng)McKeown手術(shù)時(shí)，即使術(shù)中所有患者均經(jīng)后縱隔食管床將管狀胃上提至頸部行胃食管吻合，部分患者的管狀胃卻不在后縱隔食管床內(nèi)，而是位于胸腔內(nèi)。關(guān)于其形成機(jī)制及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)經(jīng)微創(chuàng)McKeown 術(shù)后兩種不同位置管狀胃的形成機(jī)制及其對(duì)患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究納入2017年12月至2020年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)食管癌微創(chuàng)McKeown 手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)胃鏡活檢確診為食管癌；2）腫瘤位于胸段食管；3）順利完成微創(chuàng)McKeown 手術(shù)；4）實(shí)現(xiàn)R0 切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）頸段食管癌或賁門(mén)癌；2）保留全胃或者全胃切除；3）術(shù)前經(jīng)新輔助放療；4）同時(shí)患有其他部位腫瘤；5）術(shù)后院內(nèi)死亡；6）行開(kāi)放、縱隔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等非McKeown 手術(shù)；7）臨床資料不全。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終納入697 例患者，其中胸腔胃組422 例，縱隔胃組275 例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

所有患者行微創(chuàng)McKeown 食管癌根治術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃?；颊咦髠?cè)臥位，右側(cè)腋中線第7 肋間建立觀察孔，腋前線第4 肋間、腋后線第9 肋間及腋后線第5 肋間建立操作孔。鈍銳性結(jié)合游離出胸段食管，清掃淋巴結(jié)，充分止血后關(guān)胸。換平臥位，于臍左1 cm 處建立觀孔，上腹壁建立操作孔。游離出胃大彎和胃小彎側(cè)，清掃淋巴結(jié)并以超聲刀切斷腹腔腸黏連，游離出賁門(mén)周?chē)⒋蜷_(kāi)食管裂孔。于左頸部沿胸鎖乳突肌前緣切口，向上游離食管至左頸部后切除食管腫塊。劍突下腹部正中切口，切除胃小彎側(cè)將胃縮成管狀并間斷縫合胃壁漿肌層包埋。將管狀胃沿后縱隔食管床上提至左頸部后以管狀吻合器與食管行機(jī)械吻合。腹部充分止血后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）管狀胃位置；2）住院期間心肺各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)病率。在本研究中，肺部并發(fā)癥包括肺不張、氣胸、胸腔積液、肺炎、膿胸、皮下積氣、呼吸衰竭；心血管并發(fā)癥及心律失常，主要包括房顫和房室傳導(dǎo)阻滯；3）一般臨床特征，包括年齡、性別、BMI、胸腔寬度、腫瘤位置、病理類(lèi)型、T 分期和N 分期、腫瘤分化程度、是否新輔助化療、心血管疾病史、術(shù)前FEV1；4）術(shù)中相關(guān)變量，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、切除食管長(zhǎng)度、切除胃組織面積、管狀胃寬度、胃胸比、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)中輸血情況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，個(gè)性化選擇經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，常規(guī)第7 天試飲水，同時(shí)行上消化道造影檢查，如無(wú)異常逐步過(guò)渡至正常飲食。胸胃的擴(kuò)張可能會(huì)影響管胃位置的判斷，所以常規(guī)早期行胃腸減壓，用以避免管胃擴(kuò)張。以術(shù)后第3 天復(fù)查胸部CT 時(shí)管狀胃的位置作為分組依據(jù)，管狀胃部分或全部位于胸腔內(nèi)，定義為胸腔胃組；管狀胃位于后縱隔食管床內(nèi)，定義為縱隔胃組（圖1）。病理學(xué)T 分期和N 分期、腫瘤分化程度根據(jù)第8 版UICC/AJCC-TNM 食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本院病理科測(cè)量胃組織長(zhǎng)度和寬度的報(bào)告，計(jì)算切除胃面積。于隆突水平測(cè)量胸椎前緣正中距一側(cè)胸壁的距離為胸腔寬度，同一水平測(cè)量管狀胃寬度，定義管狀胃寬度和胸腔寬度的比值為胃胸比。

圖1 胸腔胃和縱隔胃的胸部CT

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料用±s表示，正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)進(jìn)行均值比較，方差齊性的數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，方差不齊的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

兩組患者的年齡、性別、BMI、胸腔寬度、腫瘤位置、病理類(lèi)型、T 分期和N 分期、腫瘤分化程度、是否行新輔助化療、心血管疾病史、術(shù)前FEV1 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 胸腔胃組和縱隔胃組患者一般臨床特征的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)變量

對(duì)比縱隔胃組，胸腔胃組的胃組織切除面積更小[（55.0±31.7）cm2vs.（65.7±38.2）cm2，P<0.001]、管狀胃更寬[（4.1±1.1）cmvs.（3.3±0.7)cm，P<0.001]、胃胸比更大[（0.39±0.1）vs.（0.30±0.1），P<0.001]，其他手術(shù)變量包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、是否輸血、切除食管長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 手術(shù)相關(guān)變量的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

縱隔胃組肺不張（36.0%vs.54.2%，P<0.001）、胸腔積液（40.7%vs.53.8%，P=0.001）和心血管并發(fā)癥（16.0%vs.22.3%，P=0.042）的發(fā)生率較胸腔胃組低，而氣胸、膿胸、皮下積氣、呼吸衰竭、吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 胸腔胃組和縱隔胃組術(shù)后并發(fā)癥的比較

按照胃胸比將胸腔胃組和縱隔胃組各分為3 組進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示各組心肺并發(fā)癥的發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，圖2，3）。

圖2 胸腔胃組胃胸比與心肺并發(fā)癥的關(guān)系

3 討論

中國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家,每年約22 萬(wàn)例新發(fā)食管癌患者[12]。食管癌的治療以外科手術(shù)為主，雖然可以延長(zhǎng)患者的生存，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45%～80%[13-16]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅降低食管癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，更有研究指出肺部并發(fā)癥直接影響其近期及遠(yuǎn)期預(yù)后[17-19]。Bartels 等[10]研究指出經(jīng)后縱隔較胸骨后行消化道重建可以減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討經(jīng)后縱隔消化道重建后不同管狀胃位置的形成機(jī)制及其對(duì)患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響。

關(guān)于管狀胃位置對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，本研究顯示縱隔胃組肺不張（36.0%vs.54.2%，P<0.001）、胸腔積液（40.7%vs.53.8%，P=0.001）的發(fā)病率均低于胸腔胃組。胸腔胃可使肺組織膨脹受限，從而造成壓迫性肺不張，由于肺組織膨脹不全，液體不易經(jīng)引流管排出而造成積存，故胸腔積液更為常見(jiàn)。而縱隔胃能減輕對(duì)肺組織的壓迫，更符合人體的生理。另外縱隔胃通過(guò)填塞后縱隔不僅保護(hù)氣管和支氣管樹(shù)，還可壓迫手術(shù)創(chuàng)面，減少胸水的滲出[10,20-21]。本研究通過(guò)術(shù)后復(fù)查胸部CT 發(fā)現(xiàn)胸腔胃組管狀胃的擴(kuò)張主要以上段居多（隆突水平以上），而縱隔胃組管狀胃無(wú)明顯擴(kuò)張?zhí)帲捎谛厍还軤钗笖U(kuò)張的存在可能會(huì)對(duì)氣道造成腫塊效應(yīng)，并影響肺的復(fù)張，導(dǎo)致胸腔胃組肺不張發(fā)病率升高[22]。對(duì)于發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者，除鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、加強(qiáng)呼吸道管理等基礎(chǔ)支持治療外，必要時(shí)還需針對(duì)不同并發(fā)癥采取不同的治療措施。肺不張、氣胸、胸腔積液可采取彩超引導(dǎo)下穿刺或放置引流管，促使肺復(fù)張；肺炎、膿胸靜脈應(yīng)用廣譜抗生素、霧化吸入化痰藥物，減輕感染、促進(jìn)排痰。

對(duì)比兩組心血管并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)縱隔胃組的發(fā)病率（16.0%vs.22.3%，P=0.042）較胸腔胃組低。心律失常的影響因素眾多，由于麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)心肺功能的影響較大，尤其是術(shù)后胸腔或肺部感染、疼痛、水電解質(zhì)失衡，均可引起心律失常的發(fā)生[23-25]。由于肺不張和胸腔積液可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[26]，另有相關(guān)報(bào)道闡述了心臟受壓與心律失常之間的關(guān)系[25,27-28]，胸腔胃在壓迫肺的同時(shí)，也壓迫心臟，心臟受到管狀胃的刺激，易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。上述原因共同導(dǎo)致兩組患者心血管并發(fā)癥的差異。食管癌術(shù)后心律失常的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時(shí)治療，還需要根據(jù)患者個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)需應(yīng)用抗心律失常藥物，以改善長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防心臟性猝死。

食管癌頸部吻合口瘺與吻合口狹窄的發(fā)生不僅影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)更可導(dǎo)致患者死亡。相對(duì)于胸內(nèi)吻合，頸部吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率更高，但死亡率極低，也使得一些醫(yī)生熱衷于食管癌切除后作頸部吻合。既往研究表明吻合口部血運(yùn)術(shù)前COPD、病變位置及術(shù)后并發(fā)肺部感染均可增加吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[29]，而吻合口狹窄的發(fā)生與手術(shù)方式、吻合方式和吻合部位等因素相關(guān)[30-32]。本研究顯示管胃的位置并不影響吻合口瘺（6.4%vs.5.8%,P=0.756）和吻合口狹窄（3.3%vs.4.7%，P=0.346）的發(fā)生率。吻合口瘺是食管癌術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般采取保守治療，包括禁食、胸腔閉式引流、充分引流（局部換藥治療），靜脈應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，有效的營(yíng)養(yǎng)支持（靜脈高營(yíng)養(yǎng)或空腸造瘺）及糾正水電解質(zhì)紊亂，還可每日定時(shí)采取生理鹽水持續(xù)胸腔內(nèi)灌洗及三管法治療[33]。吻合口狹窄可導(dǎo)致患者進(jìn)食哽噎，通常需采取擴(kuò)張治療，且一般需擴(kuò)張2～3 次后患者進(jìn)食哽噎才有明顯好轉(zhuǎn)。

圖3 縱隔胃組胃胸比與心肺并發(fā)癥的關(guān)系

本研究中兩組管狀胃患者一般臨床資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)相關(guān)變量方面顯示，更大的胃切除面積可能與縱隔胃的形成有關(guān)，目前鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。分析原因可能是由于胃切除面積越大時(shí)，形成的管狀胃更窄，使管狀胃更易留在后縱隔食管床內(nèi)，相反粗管狀胃則容易滑出食管床而進(jìn)入胸腔內(nèi)，這與研究中實(shí)際測(cè)量的胸腔胃較縱隔胃更寬相符。

管狀胃寬度對(duì)食管術(shù)后并發(fā)癥的影響仍爭(zhēng)議不斷，盡管有研究稱(chēng)當(dāng)管胃較細(xì)時(shí)，更有益于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[34-35]。但本研究發(fā)現(xiàn)不同胃胸比組間心肺并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明心肺并發(fā)癥的發(fā)生與管胃寬度并無(wú)直接聯(lián)系，這與何曉峰等[36]的研究結(jié)果相符。值得一提的是，目前眾多研究關(guān)于粗細(xì)管狀胃的劃分多是根據(jù)管胃的直徑，但由于不同患者的身高、體質(zhì)量不同，按照管胃寬度所占胸腔寬度的比值，即胃胸比劃分粗細(xì)管胃應(yīng)更為合理。

本研究尚有不足之處，首先考慮到術(shù)后各種因素可能導(dǎo)致管胃擴(kuò)張，經(jīng)胸部CT 影像測(cè)得的管狀胃寬度可能無(wú)法完全體現(xiàn)手術(shù)制作的管狀胃寬度[36]。除此之外，本研究認(rèn)為管狀胃的位置還可能與手術(shù)操作相關(guān)，如胸腔胃的形成還可能與在游離食管過(guò)程中，后縱隔未能充分打開(kāi)以及在行管狀胃上提至頸部吻合時(shí)未將管狀胃完全放入食管床有關(guān)，但臨床資料并不能完全體現(xiàn)。

綜上所述，在行食管癌微創(chuàng)McKeown 手術(shù)時(shí)，縱隔胃的形成可降低肺不張、胸腔積液和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率，胃切除面積與兩種管狀胃的形成有關(guān)，當(dāng)胃切除面積較大時(shí)更易形成縱隔胃。