曾志艷 李慶艷② 屈雪玲 張豐云 李秋文 肖文華②

作者單位：①中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科（北京市100048）；②錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院

患者女性，35 歲，因腹脹、腹痛1 個(gè)月，伴惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便10 天收住中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院。查體：雙乳未觸及腫塊，右中下腹部可觸及3 cm×5 cm 大小無(wú)壓痛腫塊，體力狀況（ECOG）功能狀態(tài)（PS）評(píng)分為2 分。外周血中的CA199 和CA125檢測(cè)明顯升高，腹部B 超和CT 檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲局部腸管壁增厚、腹腔積液，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸占位并有外壓性狹窄。腹部腫塊穿刺活檢病理示：CK20（+）、CDX-2（+）、MLH1（?）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（?），診斷為結(jié)腸癌伴錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷（DMMR）。遂行一線奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX4）方案化療1 個(gè)療程?；驒z測(cè)顯示NRAS、KRAS、BRAF 野生型，再行第2 個(gè)療程的FOLFOX4 化療方案聯(lián)合西妥昔單抗治療后，患者腹脹稍緩解，但出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制和Ⅲ級(jí)肝功能損傷，改為二線卡瑞利珠單抗+貝伐珠單抗治療2 個(gè)療程，疾病進(jìn)展。

卡瑞利珠單抗治療15 天后，患者多處皮膚出現(xiàn)散在典型的反應(yīng)性毛細(xì)血管瘤（reactive capillary hemangiomas，RCHs），并出現(xiàn)雙乳腺增大，可觸及多個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖1。上腹部MRI 檢查提示雙側(cè)乳腺多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)（圖2）。乳腺腫塊穿刺活檢病理顯示：乳腺組織中有大量小血管增生及纖維組織，診斷為小血管增生（圖3）?？ㄈ鹄閱慰雇Ｋ幥?，乳腺B 超檢查顯示雙乳多發(fā)邊界不清、富血供等回聲結(jié)節(jié)，胸部增強(qiáng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺多發(fā)富血供占位（圖4A）；卡瑞利珠單抗停藥后，RCHs 顏色變淺、萎縮，雙側(cè)乳腺變小，未觸及腫塊，再次行B 超和增強(qiáng)CT 檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊(圖4B～C)。

圖1 卡瑞利珠單抗導(dǎo)致反應(yīng)性毛細(xì)血管瘤

圖2 上腹部MRI 檢查

圖3 乳腺腫塊穿刺活檢病理檢查(H&E×100)

圖4 雙側(cè)乳腺增強(qiáng)CT 檢查的變化

小結(jié)卡瑞利珠單抗誘導(dǎo)的RHCs 絕大多數(shù)發(fā)生在皮膚，但其機(jī)制尚不十分清楚[1]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)指出，RHCs 屬于皮膚的免疫應(yīng)激性反應(yīng)[2]。但Finlay 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，卡瑞利珠單抗可高度特異性但低親和力與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR2）結(jié)合，提示卡瑞利珠單抗導(dǎo)致血管瘤的可能機(jī)制與激活VEGFR2 有關(guān)。

本例為右半結(jié)腸癌伴DMMR年輕女性患者，在卡瑞利珠單抗治療期間，除出現(xiàn)皮膚RHCs 外，還出現(xiàn)雙側(cè)乳腺RHCs，臨床表現(xiàn)為雙乳變大變硬，乳腺B超和胸部增強(qiáng)CT 檢查提示，雙側(cè)乳腺多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，因臨床免疫治療效果較差，高度懷疑結(jié)腸癌伴乳腺轉(zhuǎn)移，但乳腺穿刺病理顯示血管增生。停用卡瑞利珠單抗治療后，雙側(cè)乳腺增生血管瘤消失?？v觀整個(gè)臨床過(guò)程，患者乳腺出現(xiàn)的腫塊消長(zhǎng)與卡瑞利珠單抗治療有明確的關(guān)系，乳腺腫塊穿刺病理證實(shí)為小血管增生。本例報(bào)道卡瑞利珠單抗治療導(dǎo)致的雙側(cè)乳腺多發(fā)RHCs，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，并為臨床鑒別診斷提供參考。