金浩 劉會(huì)春 王勇 滿(mǎn)忠然 龐青 胡小四 朱超 楊云川

作者單位：①安徽省第二人民醫(yī)院肝膽胰外科（合肥市230041）；②蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭腫瘤及膽胰壺腹周?chē)[瘤經(jīng)典的手術(shù)方式，由于其局部解剖復(fù)雜，毗鄰重要的血管，是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]。隨著醫(yī)師腹腔鏡操作技術(shù)的日益精進(jìn)，以及各種精良手術(shù)器械的出現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于胰十二指腸切除，近年來(lái)腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）報(bào)道日趨增多[2-5]，但仍局限于較大的醫(yī)療中心，其原因?yàn)長(zhǎng)PD 操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、消化道重建等均是LPD的難點(diǎn)，其中胰腸吻合是LPD 順利完成的最大瓶頸。腹腔鏡各種胰腸吻合方法已有報(bào)道[2,6-8]，本研究在汲取“洪氏一針?lè)ā焙汀瓣愂峡p合技術(shù)”優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上在LPD 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)將臨床成果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年4月至2020年11月筆者所在團(tuán)隊(duì)在65 例患者LPD 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用“洪氏一針?lè)ā焙汀瓣愂峡p合技術(shù)”進(jìn)行胰管空腸吻合，其中男性38 例，女性27 例，年齡（31～76）歲，平均年齡（61.35±9.06）歲，主訴皮膚鞏膜黃染36 例，上腹部疼痛19 例，發(fā)熱6 例。合并基礎(chǔ)?。禾悄虿? 例，高血壓7 例，具有上腹部手術(shù)史4 例，術(shù)前消化道梗阻1例。術(shù)前患者均行生化常規(guī)檢測(cè)、腫瘤指標(biāo)檢測(cè)、肝膽胰彩超、上腹部增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRCP 檢查等，必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）明確診斷。術(shù)前診斷：胰頭腫瘤10 例，壺腹周?chē)[瘤54 例，胰頭主胰管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤1例。術(shù)前處理：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）減黃1例，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）減黃9 例，胃鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 體位、醫(yī)師站位及Trocar 戳空布局：患者全麻后平臥取大字位，扶鏡手站于兩腿間，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，臍下約3 cm 置入10 mm Trocar 做為觀察孔，直視下平臍右側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入12 mm Trocar 做為主操作孔，右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下置入5 mm Trocar，左側(cè)相對(duì)應(yīng)位置置入兩個(gè)10 mm Trocar 作為輔操作孔。

LPD 流程：離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胰腺下緣暴露腸系膜上靜脈，探查腸系膜上靜脈于腫瘤的關(guān)系，擴(kuò)大Kocher 切口游離十二指腸及胰頭部，離斷屈氏韌帶，切割閉合器離斷空腸上段，切割閉合器離斷胃，清掃肝門(mén)淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA），逆行游離膽囊，離斷胰腺，從足側(cè)至頭側(cè)離斷勾突，清除腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)，離斷膽管，整體移除標(biāo)本，胰腸吻合，膽腸吻合，胃腸吻合，胰腸吻合口上下緣，膽腸吻合口下緣各放置引流管。

聯(lián)合應(yīng)用“洪氏一針?lè)ā焙汀瓣愂峡p合技術(shù)”進(jìn)行胰管空腸吻合：1）應(yīng)用超聲刀逐步離斷胰腺，胰管應(yīng)用剪刀離斷避免胰管凝固不易尋找。2）胰腺殘端游離約1.5 cm，胰管內(nèi)置入直徑相當(dāng)?shù)囊鞴?，按“洪氏一針?lè)ā惫潭ㄒ裙軆?nèi)引流管，即自胰管12 點(diǎn)進(jìn)針，6 點(diǎn)出針貫穿縫合固定，輕微拉扯胰管引流管確保固定妥善，必要時(shí)荷包縫合目的在于確保胰管引流管與胰管間無(wú)空隙（圖1A）。3）按“陳氏縫合技術(shù)”縫合胰腺殘端及空腸漿肌層，貫穿縫合胰腺上緣及空腸漿肌層，打結(jié)固定將空腸漿膜包裹胰腺上緣，針暫不剪斷（圖2A）。4）胰管相對(duì)應(yīng)的空腸壁切孔，此孔按“洪氏一針?lè)ā笨讖脚c胰管直徑相當(dāng)，電凝適當(dāng)破壞切孔周?chē)漳c漿膜，空腸切孔處予以荷包縫合（圖1B，圖2B）。5）應(yīng)用步驟3中縫針在胰管上方胰腺殘端貫穿縫合胰腺，自胰腺腹側(cè)進(jìn)針，背側(cè)出針，出針位置位于距胰腺殘端約1.5 cm處（圖1C），繼續(xù)縫合空腸漿肌層，自距空腸切孔背側(cè)約1.5 cm 處空腸壁進(jìn)針，潛行至切孔邊緣出針（圖1D）；繼續(xù)應(yīng)用此針于相當(dāng)位置距胰腺殘端約0.5 cm 處自胰腺背側(cè)進(jìn)針，胰腺腹側(cè)出針，貫穿縫合胰腺（圖1E）；繼續(xù)應(yīng)用此針，自空腸切孔邊緣進(jìn)針向空腸腹側(cè)潛行約1.5 cm 出針（圖1F，圖2C），縫線(xiàn)與步驟c 中線(xiàn)頭打結(jié)固定。6）按步驟5 的流程在胰管下方胰腺殘端縫合2 針，最終達(dá)到空腸漿膜C 形包裹胰腺殘端（圖2D）。

圖1 手術(shù)圖片

圖2 手術(shù)關(guān)鍵操作手繪圖

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均給予抗生素，根據(jù)患者體溫及血常規(guī)檢測(cè)情況，如均正常停用抗生素。1例患者因術(shù)前有消化道梗阻，低蛋白血癥且年齡較大給予術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第二天開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食。未放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管者，術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第1、3、5 天常規(guī)復(fù)查腹腔引流液淀粉酶，如高于5000 U/L，引流量超過(guò)200 mL/d，給予雙腔管負(fù)壓吸引，術(shù)后第5 天，檢查全腹部CT，如無(wú)腹腔包裹積液，引流液淀粉酶低于600 U/L，引流量低于20 mL/d[9]，逐步拔除引流管。

1.2.3 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后胰瘺的定義及3 級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際胰瘺研究組標(biāo)準(zhǔn)[10]；胃排空障礙、膽漏、消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用±s表示。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)

65 例患者均在完全腹腔鏡下完成標(biāo)本切除，消化道重建，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（291.08±58.77）min，平均標(biāo)本切除時(shí)間（159.54±31.50）min，平均胰腸吻合時(shí)間（43.38±6.32）min，平均術(shù)中出血量（151.54±102.69）mL, 輸血患者比例（6.15%，4/65）。

2.2 術(shù)后情況

并發(fā)癥：A 級(jí)胰瘺12 例，均為Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅰ級(jí)；B 級(jí)胰瘺5 例，Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅰ級(jí)3 例，Clavien-Dindo Ⅲa 級(jí)2 例，膽瘺4 例，均為Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)；胃排空障礙4 例，均為Clavien-DindoⅢa 級(jí)；肺部感染2 例，均為Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅱ級(jí)；腹腔積液2 例，均為Clavien-Dindo Ⅲa 級(jí)；消化道出血1例為Clavien-Dindo Ⅲb 級(jí)。12 例A 級(jí)胰瘺及3 例B 級(jí)胰瘺，給予保持引流管通暢治愈，2 例B 級(jí)胰瘺采用超聲引導(dǎo)下穿刺引流，胃排空障礙4 例，表現(xiàn)為嘔吐，胃鏡下向胃腸吻合口輸入袢置入胃腸減壓管，向胃腸吻合口輸出袢置入營(yíng)養(yǎng)管治愈。肺部感染2 例，給予抗感染，化痰，霧化吸入治愈。腹腔積液2 例，給予彩超引導(dǎo)下穿刺置入引流管治愈。消化道出血1例，為術(shù)后10 h 出現(xiàn)嘔血800 mL,急診二次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)為胃腸吻合口出血，給予再次縫合吻合口治愈。術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間（2.26±0.59）天，術(shù)后平均排氣時(shí)間（3.91±0.76）天，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間（4.57±0.75）天，術(shù)后平均住院時(shí)間（14.28±5.42）天。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。出院后再入院患者1例，原因?yàn)橄莱鲅?，DSA 血管造影提示GDA 動(dòng)脈瘤出血，栓塞后治愈。

2.3 術(shù)后胰瘺情況及處理

A 級(jí)胰瘺12 例，其中8 例術(shù)后第1 天，4 例術(shù)后第3 天檢測(cè)腹腔引流液淀粉酶高于5 000 U/L，引流量超過(guò)200 mL/d,給予雙腔管負(fù)壓吸引。10 例引流3天后復(fù)查淀粉酶正常，復(fù)查腹腔彩超無(wú)積液拔管出院；2 例引流3 天后復(fù)查淀粉酶仍較高，但復(fù)查腹腔彩超無(wú)積液，患者無(wú)發(fā)熱，腹脹癥狀，遂帶管出院，出院后7天回院拔除引流管。B 級(jí)胰瘺4 例，1例術(shù)后第5 天行全腹部CT 提示腹腔包裹積液，1例術(shù)后第7 天腹腔彩超提示左肝下積液，均予以彩超引導(dǎo)下穿刺引流，檢測(cè)引流液淀粉酶高于5 000 U/L。引流5 天后，患者無(wú)發(fā)熱及腹脹，再次復(fù)查彩超無(wú)積液，但引流液淀粉酶仍較高，遂帶管出院，出院后14 天回院拔除引流管。

2.4 術(shù)后病理

經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查，所有患者中，胰頭腺癌8 例、十二指腸乳頭癌10 例、膽管下端腺癌22 例、壺腹腺癌15 例、胰頭主胰管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤1例、腺體不典型增生2 例、其他7 例。

3 討論

LPD 涉及臟器，術(shù)中操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為胰瘺[10]，因胰瘺處理不當(dāng)，可導(dǎo)致繼發(fā)腹腔感染，甚至出血，是LPD 術(shù)后患者死亡的重要原因。影響胰瘺的發(fā)生率的因素較多，客觀上有患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況、膽紅素的高低、胰腺的質(zhì)地、胰管的直徑等。主觀上術(shù)者的縫合水平、胰管空腸吻合的方式是影響胰瘺的發(fā)生率的重要因素[12]。因此，學(xué)者們致力于探索簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效降低胰瘺的胰腸吻合方式[13-15]。目前，眾多的胰腸吻合方法所關(guān)注的熱點(diǎn)如下：1）胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，使主胰管胰液順利引流入空腸；2）胰腺殘端與空腸漿膜的縫合，防止胰腺斷面副胰管的胰瘺[16-17]，空腸漿膜妥善包裹胰腺殘端防止胰腺殘端的出血。但是由于腹腔鏡下操作相對(duì)較困難，術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)參差不齊，胰腸吻合成為制約LPD 發(fā)展的最大瓶頸。

“洪氏一針?lè)ā庇烧憬髮W(xué)邵逸夫醫(yī)院洪德飛教授提出的胰腸吻合方法，其操作的關(guān)鍵是通過(guò)貫穿縫合妥善固定胰管引流管，在胰管相對(duì)應(yīng)得空腸壁切開(kāi)直徑與胰管直徑相當(dāng)?shù)那锌祝瑢⒖漳c黏膜與胰管通過(guò)引流管為媒介對(duì)攏在一起，不直接縫合空腸黏膜與胰管。此方法的理念為，將胰管支撐管的理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐鞴?，將空腸黏膜與胰管機(jī)械縫合的理念轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)其生物竇道愈合。優(yōu)點(diǎn)為：1）胰管固定妥善，胰液通過(guò)胰管順利引流入空腸，降低了B、C 級(jí)胰瘺的發(fā)生率；2）空腸切孔較小，且荷包固定，有效防止腸液與胰腺創(chuàng)面接觸，胰腺創(chuàng)面出血的機(jī)率明顯減少；3）操作簡(jiǎn)便，明顯降低縫合的難度，有效縮短開(kāi)展LPD 的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[18]。

“陳氏縫合技術(shù)”是由華中科技大學(xué)陳孝平院士提出胰腺空腸縫合技術(shù)，貫穿縫合胰腺殘端，U 型縫合胰腺殘端與空腸漿肌層，優(yōu)點(diǎn)為：1）有效的將胰腺殘端套入空腸漿膜，空腸漿膜C 型包裹胰腺殘端，有效地預(yù)防了胰腺殘端細(xì)小副胰管的胰瘺；2）對(duì)于胰管的直徑無(wú)要求，對(duì)于直徑較細(xì)的胰管更有優(yōu)勢(shì)；3）間斷縫合，操作簡(jiǎn)便，適用于腹腔鏡下胰腸吻合[19-20]。

“洪氏一針?lè)ā币呀?jīng)被國(guó)內(nèi)多個(gè)中心應(yīng)用，臨床效果明顯；“陳氏縫合技術(shù)”早期多應(yīng)用于開(kāi)放手術(shù)，現(xiàn)也應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，完全腹腔鏡胰十二指腸切除，手術(shù)操作難度相對(duì)開(kāi)放手術(shù)較大，難點(diǎn)在于腹腔鏡下的縫合及打結(jié)，原因在于腹腔鏡下二維的手術(shù)視野，缺乏直接的觸覺(jué)感受。因此，腹腔鏡下胰腸吻合成為L(zhǎng)PD 的瓶頸，故操作簡(jiǎn)單，不增加縫合針數(shù)，吻合穩(wěn)妥的胰腸吻合方式成為L(zhǎng)PD 成功的關(guān)鍵。本研究團(tuán)隊(duì)充分汲取兩種吻合方式的優(yōu)點(diǎn)，將“洪氏一針?lè)ā敝械睦砟詈汀瓣愂峡p合技術(shù)”結(jié)合應(yīng)用于完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中，胰管引流管按“洪氏一針?lè)ā必灤┛p合固定，且輕拉引流管確保固定妥當(dāng)。采用“陳氏縫合技術(shù)”縫合胰腺殘端及空腸漿肌層，可以將空腸漿膜C 型包裹胰腺殘端，避免胰腺殘端暴露于腹腔，空腸切孔直徑與胰管直徑相當(dāng)，優(yōu)點(diǎn)為：1）空腸切孔直徑與胰管直徑相當(dāng)，可防止胰腺殘端與腸液接觸，且胰腺殘端被空腸漿膜有效包裹，兩者均可防止胰腺殘端出血；本組病例中無(wú)胰腺殘端出血發(fā)生；2）胰腺殘端被空腸漿膜C 型包裹，沒(méi)有暴露于腹腔，胰腺創(chuàng)面細(xì)小副胰管的胰液也可順空腸C 型漿膜引流主胰管周?chē)g隙進(jìn)入空腸。這樣主胰管及副胰管的胰液均有效引流，更加降低胰瘺發(fā)生，本組病例中B 級(jí)胰瘺的發(fā)生率為7.69%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[21]?！瓣愂峡p合技術(shù)”在胰腸吻合中采用連續(xù)貫穿胰腺殘端6～8 針，連續(xù)縫合由于縫線(xiàn)較長(zhǎng)不易于在腹腔鏡下操作，筆者團(tuán)隊(duì)采用間斷縫合，總的貫穿針數(shù)與其相當(dāng)，操作簡(jiǎn)便，本組胰腸吻合時(shí)間，與國(guó)內(nèi)其他胰腺中心時(shí)間相當(dāng)[6,18]，故兩者結(jié)合并沒(méi)有增加縫合難度，沒(méi)有延長(zhǎng)縫合時(shí)間，操作實(shí)用，值得在LPD 中推廣應(yīng)用。

本研究團(tuán)隊(duì)LPD 手術(shù)胰腸吻合中，汲取“洪氏一針?lè)ā焙汀瓣愂峡p合技術(shù)”優(yōu)點(diǎn)，操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，不增加胰腸吻合手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，吻合安全可靠，值得在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中推廣應(yīng)用，尤其適用于學(xué)習(xí)曲線(xiàn)中的醫(yī)師應(yīng)用。