王小林

中醫(yī)學(xué)是我國傳統(tǒng)文化的精髓，其核心理論認(rèn)為，人體屬于統(tǒng)一性的機(jī)體，人的日常生活以及各項(xiàng)機(jī)能都是通過肺腑的功能實(shí)現(xiàn)的，其運(yùn)行的基礎(chǔ)為氣血、津液。不同臟腑的功能是不同的，生理功能相差很大，臟腑利用經(jīng)絡(luò)聯(lián)系全身皮肉、筋骨等組織，形成復(fù)雜是機(jī)體活動(dòng)。辨位施治是我國中醫(yī)治療的精髓，它需要根據(jù)診治過程中的疾病現(xiàn)象與特征進(jìn)行綜合分析，判斷之后確定最為合理的治療方式。在整體性治療觀念引導(dǎo)下，辨位施治的方式能夠保證中醫(yī)治療效果得到提升。辨位施治是將八綱、六經(jīng)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦等辨位方法應(yīng)用到實(shí)踐中，進(jìn)行各種疾病的治療。

目前在辨位施治的研究中，從內(nèi)科角度出發(fā)，中醫(yī)骨科方面進(jìn)行辨位施治的分析還不是很多。骨傷科為中醫(yī)的重要分支體系，其論治方式與辨位施治有著密切聯(lián)系，這種方式能夠滿足身體各個(gè)部位病癥的治療需要，但是無法全面反映骨傷科疾病的局部病變本質(zhì)，在進(jìn)行疾病診治中依然有明顯的缺陷。比如骨折、脫位、筋傷等，早期可辨血瘀證，但由于病因、病機(jī)有一定特異性，病位沒有精確性，氣滯血瘀中的辨位無法真實(shí)體現(xiàn)出其病變的本質(zhì)。在骨傷科氣滯血瘀發(fā)生之后，醫(yī)生如果只是通過活血化瘀的方法進(jìn)行辨位治療是難以滿足要求的，所以不僅應(yīng)該實(shí)施辨位法的治療，還要進(jìn)一步的做好辨病治療。

一、骨傷科疾病的特點(diǎn)分析

骨傷科疾病與其他部分疾病有著一定的差異性，其病情的發(fā)生主要是通過外力損傷導(dǎo)致的，各個(gè)疾病發(fā)生的內(nèi)在因素與發(fā)病的規(guī)律都是不同的。創(chuàng)傷外傷疾病發(fā)生之后，因?yàn)槠と饨罟钱a(chǎn)生的損傷而造成患者機(jī)體內(nèi)氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)阻塞或者津血虧損，可能是瘀血邪毒由表及里的逐步發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)臟腑不和的情況，也可能是因?yàn)榕K腑不和而產(chǎn)生的從里達(dá)表而導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)、氣血、津液病變問題，造成皮肉筋骨病損。人體受到外力影響而產(chǎn)生的損傷問題，往往會因?yàn)槠と?、筋骨、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等方面而產(chǎn)生變化，局部和全身會產(chǎn)生一系列的病癥，醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)這些病癥判定患者的病情發(fā)展情況以及預(yù)后狀態(tài)。治療主要是先進(jìn)行外治，利用多種方式給患者體表的不同位置進(jìn)行治療。這種方式以皮肉、經(jīng)絡(luò)、穴位為出發(fā)點(diǎn)，由表入里，透達(dá)筋骨，可以有效地療傷、祛病強(qiáng)身，達(dá)到辨位施治的治療效果。這是當(dāng)前骨傷學(xué)科研究的主要特點(diǎn)，也是經(jīng)過長期的臨床試驗(yàn)總結(jié)出來的先進(jìn)治療辦法，可以形成非常有效的辨位施治治療體系。

骨傷科進(jìn)行疾病辨位施治的原理是從內(nèi)科治療發(fā)展而來的，但其與內(nèi)科又有著明顯的差異。辨位應(yīng)該將整體與局部同時(shí)考慮進(jìn)去，還要保證內(nèi)外結(jié)合，利用綜合性的處理措施進(jìn)行治療，比如《正體類要》的序言中所提到的“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉！”，就是最好的說明。從這個(gè)方面分析，骨傷科疾病與其他身體疾病的差異是非常明顯的，醫(yī)生應(yīng)該從實(shí)際情況出發(fā)，確定合理的治療方式。

二、中醫(yī)辨位施治骨傷科的治療理念分析

中醫(yī)骨傷科是以形態(tài)學(xué)為特點(diǎn)的學(xué)科，可分為皮膚、血脈、肌肉、筋腱、骨骼、臟腑、關(guān)節(jié)等，氣貫入形的每個(gè)部分表現(xiàn)出各部位的運(yùn)動(dòng)功能，形與氣實(shí)為一體。骨傷科的病因是“力”，病機(jī)是在力的作用下產(chǎn)生的機(jī)械性損傷，力的強(qiáng)度或輕或重，輕傷則及氣，重傷則及形，凡傷形者必然及氣，但傷氣者未必全都及形。在辨位用法中要體現(xiàn)形態(tài)和氣機(jī)并重這一特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫，先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也”。中醫(yī)治病“必求其本”，本就是陰陽，陰為體，陽為用，在骨傷科辨陰陽首先是辨形與氣，形正氣暢即是骨傷科之陰陽平衡，傷科治療的陰陽分屬無非形氣二字，其治療方法，一為局部辨病、辨位以“正形”（如正骨、理筋）及固定，一為“暢氣”（包括整體辨位活血、逐瘀）及活動(dòng)（功能鍛煉）。正形與暢氣缺一不可。

骨傷科疾病分損傷、炎癥、骨病、骨腫瘤四大類，由于引起各種疾病的起因不同，臨床表現(xiàn)也不相同，有些癥狀和體征是許多疾病所共有的，有些癥狀和體征則是某些疾病所特有的。如何從錯(cuò)綜復(fù)雜和各式各樣的臨床癥狀與體征中明確疾病的診斷方式，提高疾病的確診率，對疾病作出及時(shí)和正確治療，減少誤診誤治，是每一位骨科醫(yī)生的責(zé)任和使命。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，中西醫(yī)交流合作日益密切，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)展出中西醫(yī)結(jié)合的論治模式，它吸收了西醫(yī)的辨病思想和理論，并結(jié)合了中醫(yī)辨位論治理論，具有中西醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)。然而醫(yī)生處理不當(dāng)也會導(dǎo)致一些后果，如滿足于西醫(yī)診病結(jié)合中醫(yī)治證的思維方式，會阻礙中醫(yī)自身辨位能力的發(fā)展，將導(dǎo)致辨位論治水平的退化。有人主張骨傷疾病當(dāng)“形氣辨位”，也有人主張“三臟一體”辨位模式、傷科臨床分、局部辨位與整體辨位模式，有人提出骨傷應(yīng)“辨位施治”。這些理論都是進(jìn)行中醫(yī)辨位施治的基礎(chǔ)，可以提高治療的效果和質(zhì)量，需要進(jìn)一步研究和使用。

三、中醫(yī)辨位施治在骨傷科的作用

（一）中醫(yī)辨位施治在骨傷科進(jìn)行分型治療

傳統(tǒng)的骨傷科在進(jìn)行疾病診斷環(huán)節(jié)中，主要采取的是辨位與辨病聯(lián)合，一方面因?yàn)榇髢?nèi)科辨位體系的產(chǎn)生與影響有著一定的差異性，另一方面中醫(yī)的骨傷科病名比較少，且主要是參照西醫(yī)中的病名與疾病分型，也有些病例分型取代了傳統(tǒng)的中醫(yī)癥候分型方式，與中醫(yī)理論是相違背的。有些疾病無證可辨或者通過辨位治療方式并不會產(chǎn)生很好的效果，但是可以通過辨病進(jìn)行治療，比如腫瘤類型的疾病利用影像、病理檢查等方法開展手術(shù)與化療。而針對絕大多數(shù)骨折患者來說，醫(yī)生首先要對其進(jìn)行辨病、辨位施治，即要根據(jù)不同的解剖位置、不同的傷病情況以及受傷之后的筋骨紊亂狀態(tài)，進(jìn)行整體性辨位治療，才能產(chǎn)生非常好的治療效果。

（二）中醫(yī)辨位施治在骨傷科治療中進(jìn)行氣血治療

骨傷科的治療原則應(yīng)該堅(jiān)持內(nèi)、外治并重，局部與全身兼顧，靜養(yǎng)（包括固定）和活動(dòng)（主動(dòng)練功及被動(dòng)練功）互補(bǔ)。手法與藥物的聯(lián)合使用，可以提升治療效果。骨傷臨床中一般可以分為傷氣、傷血與氣血兩傷，因?yàn)檠貉h(huán)是在經(jīng)絡(luò)中完成的，這是相互促進(jìn)與發(fā)展的，所以傷氣必然傷血，傷血也會傷氣，只是二者的傷害輕重有所差異而已。因此，治療中應(yīng)該兼顧各個(gè)方面。因?yàn)榻?jīng)絡(luò)與臟腑是直接聯(lián)系的，同時(shí)也會聯(lián)絡(luò)到各個(gè)肢節(jié)中，氣血傷在身體的內(nèi)部，所以對于骨傷科中局部病痛的情況需要采用外治的方式，還應(yīng)結(jié)合不同的受傷位置、時(shí)間、經(jīng)絡(luò)臟腑進(jìn)行中醫(yī)辨位施治治療。

（三）辨位用藥、手法治療

骨傷科在進(jìn)行用藥治療的過程中，要結(jié)合傷之新陳、輕重、受傷者年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱等方面進(jìn)行辨位施治的用藥治療。從實(shí)際情況分析，傷證的初期有瘀血宜破之，失血應(yīng)該補(bǔ)血，中期瘀血難以從根本上去除，應(yīng)該虛實(shí)結(jié)合處理，晚期氣血虧損應(yīng)該補(bǔ)之。但是從臨床角度出發(fā)，要結(jié)合不同的病情作出實(shí)際的分析，比如在創(chuàng)傷的初期階段，在患者身體虛弱的情況下不能猛攻急下地處理，出血較多的情況可以適當(dāng)補(bǔ)之。晚期應(yīng)該將補(bǔ)血作為主要的治療方式，也需要健脾、益肝、固腎，保證各個(gè)關(guān)節(jié)通達(dá)。手法治療都是目前骨傷科主要的治療方式，手法水平的高低會給預(yù)后效果產(chǎn)生非常直接的影響。中醫(yī)的辨位施治治療，應(yīng)該提高整骨的水平和效率，比如通過必要的骨折脫位診斷與治療，選擇最佳的治療方式。此外，醫(yī)生還應(yīng)該根據(jù)不同的位置、病情作出必要的固定處理，選擇合適的手法進(jìn)行復(fù)位。但是，沒有任何固定措施也會導(dǎo)致骨折患者發(fā)生移位，一次關(guān)節(jié)脫位往往會導(dǎo)致習(xí)慣性脫位，產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。

要想當(dāng)一名合格的骨傷科醫(yī)生，就要充分掌握中醫(yī)辨位施治的方法，靈活使用中醫(yī)辨位施治的基本原則，先“辨病、辨位施治”，然后才能進(jìn)行辨病辨位的治療。《醫(yī)宗金鑒》正骨必法要旨云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也。”“但傷有輕重，而手法各有所宜。”“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出，或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位，或正其斜，或完其闕，則骨之截?cái)?、碎斷、斜斷，筋之弛縱、卷攣、翻轉(zhuǎn)、離合，雖在肉里，以手捫之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！睆倪@個(gè)方面分析，中醫(yī)辨位施治的治療方式尤為重要?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要結(jié)合時(shí)代發(fā)展的需要，創(chuàng)建出科學(xué)合理的中醫(yī)骨傷科的診斷與治療體系，從而有效地指導(dǎo)整個(gè)骨科的治療，大幅提升骨傷科的疾病治療效果，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)領(lǐng)域的發(fā)展。

（作者單位：四川省宜賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）