鐘萬芬，唐小勇，葉海輝，饒群，皮佑君>

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院 輸血科，湖北 襄陽 441021)

異體紅細(xì)胞輸注是嚴(yán)重貧血患者臨床治療方案中重要的構(gòu)成部分，輸血后6 h內(nèi)發(fā)生的急性呼吸窘迫綜合征是影響患者預(yù)后、增加死亡風(fēng)險的重要因素，而臨床上將此類疾病統(tǒng)稱為輸血相關(guān)急性肺損傷(transfusion- related acute lung injury，TRALI)[1- 2]。國外研究表明，TRALI在輸血患者中發(fā)病率為0.08%～15.00%之間，而其發(fā)生率與患者病情危重程度、輸血總量等因素顯著相關(guān)[3- 4]。TRALI發(fā)生是機(jī)體多個系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，而目前國內(nèi)臨床工作中對TRALI認(rèn)識不足。雖然對TRALI發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究較多，但是對其特異性標(biāo)志物及實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究較少，對于患者輸血前評估缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，故導(dǎo)致TRALI發(fā)生的可能性顯著提升[5]。本研究旨在為患者輸血前綜合評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月于我院確診重度貧血并使用異體血液制品治療的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《內(nèi)科學(xué)》第8版中對于重度貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，貧血原因均為失血性貧血，且達(dá)到輸血治療相關(guān)指征[6]；(2) 均為首次接受血液制品治療；(3) 輸血相關(guān)知情同意書簽署完全；(4) 相關(guān)病史資料完全；(5) 均為Rh(+)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織病史；(2) 嚴(yán)重的器官功能障礙；(3) 伴有慢性腫瘤等嚴(yán)重的全身性疾?。?4) 患 者入院評估死亡風(fēng)險較大；(5) 伴有嚴(yán)重的感染性疾病。符合上述條件后共計納入患者病歷379份。

1.2 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 TRALI判斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 符合2004 年美國國立心肺和血液病研究所的工作組制定的TRALI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 急性起病(輸血中或輸血后6 h內(nèi)起病);(2) 低氧血癥，空氣環(huán)境下動脈血氧飽和度<90%或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300;(3) 胸部X線檢查提示雙肺浸潤陰影;(4) 肺毛細(xì)血管楔壓≤18 mmHg或無左心房壓力增高證據(jù);(5) 輸血前不存在急性肺損傷;(6) 無其他引起急性肺損傷的風(fēng)險因素[7]。根據(jù)患者是否發(fā)生TRALI將所有患者分為TRALI組及非TRALI組。

1.2.2 一般資料收集 收集患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、貧血原因及基礎(chǔ)疾病等相關(guān)資料。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查資料收集 收集患者入院時白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清肌酐(Cr)、白細(xì)胞介素(IL)- 6和IL- 1β以及腫瘤壞死因子α(TNF- α)。

1.2.4 血制品相關(guān)指標(biāo) 血型、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液輸注總量、輸注天數(shù)(1 d內(nèi)輸注1 U去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液以上記為輸注1 d)、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液儲存時間。

1.3 方法

WBC、HGB及PLT使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC- 5000型血細(xì)胞分析儀及試劑進(jìn)行檢測，ALT、Cr采用貝克曼庫爾特公司提供的AU5800型全自動生化儀進(jìn)行檢測，IL- 6、IL- 1β及TNF- α采用武漢艾迪抗生物科技有限公司提供的ELIZA試劑盒(雙抗夾心法)進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<1的比較采用Fisher確切檢驗(yàn)。計量資料采用M(Q25，Q75)表示，組間比較采用Mann- WhitneyU檢驗(yàn)。使用Logistic回歸分析去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液儲存時間與TRALI發(fā)生的相關(guān)性。建立ROC曲線，通過分析曲線下面積(area under the curve，AUC)得到各相關(guān)指標(biāo)對TRALI的預(yù)測價值，預(yù)測效能分析采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較

納入的379例患者中共計32例發(fā)生TRALI，發(fā)生率為8.44%，故將所有患者分為TRALI組(n=32)及非TRALI組(n=347)。其中TRALI組男20例，女12例；平均年齡37(17, 49)歲；平均BMI 21.49(19.33，24.15)kg·m-2；基礎(chǔ)疾病高血壓4例，糖尿病1例。非TRALI組男194例，女153例；平均年齡35(19,48)歲；平均BMI 22.07(19.21, 24.95)kg·m-2；基礎(chǔ)疾病高血壓32例，糖尿病9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

TRALI組IL- 6、IL- 1β及TNF- α水平顯著高于非TRALI組(P<0.001)，詳見表1。

表1 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 患者輸注血制品相關(guān)資料的比較

比較兩組患者輸血相關(guān)資料結(jié)果顯示，TRALI組去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液輸注總量及儲存時間顯著多于非TRALI組(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者輸注血制品相關(guān)資料的比較

2.4 影響TRALI發(fā)生的相關(guān)因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果將是否發(fā)生TRALI作為因變量(1=是，0=否)，以單因素分析存在差異的變量作為自變量(具體賦值見表3)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TNF- α(OR為1.042,95%CI為1.008～1.077)、輸注總量(OR為2.201,95%CI為1.339～3.619)及儲存時間(OR為1.069,95%CI為1.011～1.132)與TRALI發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)，詳見表4。

表3 Logistic回歸分析自變量賦值表

表4 影響TRALI發(fā)生的Logistic回歸分析

2.5 患者TRALI發(fā)生的預(yù)測性分析

將Logistic分析結(jié)果存在顯著相關(guān)性的指標(biāo)建立ROC曲線，結(jié)果顯示TNF- α、輸注總量、儲存時間及聯(lián)合檢測(串聯(lián))對患者TRALI發(fā)生具有較好的預(yù)測作用(P<0.05)，詳見表5、圖1。比較4種檢測方式對TRALI發(fā)生的預(yù)測價值，結(jié)果提示聯(lián)合檢測靈敏度顯著高于其他3種檢測方式(P<0.05)，而特異度與其他3種方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

表6 4種檢測方式對TRALI發(fā)生的預(yù)測價值(靈敏度、特異度)

圖1 患者TRALI發(fā)生的ROC曲線

表5 患者TRALI發(fā)生的預(yù)測性分析(ROC曲線)

3 討 論

輸血相關(guān)不良反應(yīng)一直以來是臨床治療中需要面對的難題，尤其是對基礎(chǔ)情況差、病情較重患者，臨床醫(yī)師在選擇輸血的過程中需要綜合評價患者情況并權(quán)衡利弊后慎重用血。但對于嚴(yán)重貧血患者來說，在只能通過輸注紅細(xì)胞改善病情時就需要對可能發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)估。正如前文所述，諸多輸血相關(guān)不良反應(yīng)中TRALI是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，而目前國內(nèi)外臨床研究將TRALI發(fā)病機(jī)制歸結(jié)為“二次打擊學(xué)說”及“閾值學(xué)說”兩種，在上述兩種不同觀點(diǎn)中炎癥因子在其中扮演了重要角色[8- 10]。研究[11- 12]顯示，血液制品中相關(guān)細(xì)胞的存活時間及其死亡分解后帶來的不良后果成為了可能導(dǎo)致TRALI發(fā)生的重要影響因素。

對于血制品相關(guān)指標(biāo)的研究結(jié)果則提示，血制品輸注總量及儲存時間是影響TRALI發(fā)生的關(guān)鍵因素。既往大量臨床研究結(jié)果均提示，限制性紅細(xì)胞輸注是預(yù)防輸血不良相關(guān)反應(yīng)的有效手段，限制輸注總量能減輕免疫反應(yīng)，降低循環(huán)負(fù)荷，從而減少TRALI的發(fā)生[18]。長時間儲存對TRALI發(fā)生的影響因素可能有以下幾點(diǎn)：(1) 長時間儲存紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，變形后紅細(xì)胞生成的紅細(xì)胞損傷相關(guān)分子模式分子(damage- associated molecular pattern， DAMP)大量產(chǎn)生，并與多個受體結(jié)合，誘導(dǎo)骨髓WBC及淋巴細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致患者肺內(nèi)炎癥反應(yīng)加重[19]；(2) 長時間儲存的異體紅細(xì)胞溶血可能性增加，發(fā)生溶血后大量游離鐵入血，引發(fā)患者體內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和，從而導(dǎo)致體內(nèi)游離血紅素增加，在誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞大量分化的同時還能促進(jìn)血液內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，二者共同作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[20- 21]；(3) 最后長時間儲存的紅細(xì)胞表面Duffy抗原表達(dá)降低，顯著抑制了對趨化因子的清除功能，并促進(jìn)腺苷- 5′- 三磷酸二鈉鹽的分泌，誘導(dǎo)紅細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加重氧自由基的釋放，從而影響血管內(nèi)皮功能。通過上述敘述不難看出，異體紅細(xì)胞儲存時間越長，TRALI發(fā)生概率越大[22]。而Middelburg等[23]的研究結(jié)果也提示，儲存5 d以上的血制品相較于儲存5 d以下的血制品TRALI發(fā)生概率顯著增加，本研究結(jié)果與之類似。

通過多因素分析結(jié)果顯示，TNF- α、輸注總量及儲存時間與TRALI發(fā)生呈正相關(guān)，而將IL- 6、IL- 1β排除了獨(dú)立影響因素范疇，主要原因可能有以下幾點(diǎn)：(1) IL- 6、IL- 1β及TNF- α均是炎癥因子，三者之間存在有顯著的相關(guān)性，同時作為自變量分析可能弱化了IL- 6、IL- 1β對TRALI發(fā)生的影響；(2) IL- 6、IL- 1β可能受患者體內(nèi)其他炎癥反應(yīng)的影響，而TNF- α與TRALI發(fā)生相關(guān)的特異度較高，但具體影響過程還需要大量基礎(chǔ)研究加以證實(shí)；(3) 本研究為回顧性分析，且樣本量較小，可能發(fā)生選擇性偏倚及測量偏倚導(dǎo)致結(jié)果與實(shí)際情況存在偏差。

在預(yù)測分析中，前期僅對相關(guān)的3個因素建立ROC曲線分析預(yù)測價值，雖然特異度均較好，但靈敏度較低，達(dá)不到預(yù)期的預(yù)測價值，故后期通過三者串聯(lián)的方式建立預(yù)測模型，并對4種檢測方式進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，建立串聯(lián)模型后預(yù)測靈敏度顯著上升，同時特異度也與之前沒有顯著差異，從而證實(shí)通過此模型對剛?cè)朐旱膰?yán)重貧血患者進(jìn)行預(yù)測，能較好地預(yù)測可能發(fā)生TRALI的情況，從而對于指導(dǎo)此類患者輸血及輸血前預(yù)處理預(yù)防TRALI發(fā)生具有較大的臨床價值。

本研究對象僅局限于失血性貧血患者，主要是考慮到其他類型貧血患者體內(nèi)情況復(fù)雜，需要更多的結(jié)果來綜合判斷，由于經(jīng)費(fèi)及時間限制，故未開展其他類型貧血患者的比較。雖然如此，本研究對異體紅細(xì)胞制品輸注時儲存時間與嚴(yán)重貧血患者TRALI發(fā)生的相關(guān)性的結(jié)果明確，故建議臨床治療中對病情較重患者采用輸血治療時應(yīng)當(dāng)將之納入評估范疇，以有效避免TRALI的發(fā)生。