劉 東，王志強，陽 波,李 磊,溫 洋

髖臼骨折多為高能量創(chuàng)傷所致的嚴重損傷，多數(shù)有明顯移位。髖臼骨折Letournel-Judet分型中累及后柱的復雜骨折約占髖臼骨折發(fā)病率的47.7%，其手術治療挑戰(zhàn)很大[1]。近年來髖臼骨折一般采取單一手術入路[2-5]，但在髂腹股溝入路下如何對髖臼后柱及四邊體進行暴露復位固定、怎樣利用外側(cè)窗后置拉力螺釘是治療的難點。本研究回顧性分析2018年1月～2019年6月我科采用單一髂腹股溝入路結(jié)合順行拉力螺釘治療的8 例髖臼骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組8例，男5例，女3例，年齡 35～66(43.5±12.5)歲。右側(cè)5例，左側(cè)3例。受傷原因：墜落傷3例，交通傷5例。根據(jù)Letournel-Judet髖臼骨折分型：雙柱骨折4例，前柱伴后半橫行骨折3例，橫行骨折1例。合并癥：糖尿病1例，風濕性心臟病1例。合并傷：同側(cè)大腿近端外側(cè)皮膚撕脫傷并下肢深靜脈血栓形成1例，同側(cè)尺橈骨骨折1例?；颊哳^部、胸部和腹部均無明顯損傷。傷后至手術時間4～12(7.0±3.6)d。

1.2 術前準備患者入院后病情相對穩(wěn)定時給予股骨髁上骨牽引。1例患者因患側(cè)大腿皮膚撕脫傷急診行清創(chuàng)縫合負壓引流術，因髖臼雙柱骨折，股骨頭嚴重中心性脫位在麻醉下行股骨頭中心性脫位牽引手法復位，合并下肢深靜脈血栓形成由?？漆t(yī)師安置下腔靜脈臨時濾網(wǎng)。糖尿病者使用胰島素控制血糖；風濕性心臟病者充分完善術前相關檢查，請專科會診，評估心功能及手術風險。所有患者排除抗凝禁忌后給予低分子肝素抗凝治療。根據(jù)影像學資料分析骨折線位置及骨折的走行、移位及數(shù)量情況，明確骨折類型，制定詳細的術前計劃。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥于可透視碳纖維手術床，臀部墊高。經(jīng)髂腹股溝入路，切口起自髂嵴中后1/3至髂前上棘，弧形至恥骨聯(lián)合上方2 cm，銳性切開皮膚和皮下，濕鹽水紗布分離皮下，顯露精索或子宮圓韌帶。電刀自髂嵴后緣向前分離髂肌，然后用骨剝離器將紗布貼骨膜下進一步剝離填塞止血。腹股溝韌帶上方1 cm銳性切開腹外斜肌腱膜，保留近端2 mm腱性組織，切開腹股溝韌帶底以利于術后縫合修復。髂前上棘內(nèi)下方約1.5 cm游離保護股外側(cè)皮神經(jīng)。游離髂恥筋膜外緣，解剖髂恥筋膜，沿髂恥筋膜向近端及遠端充分游離，良好顯露保護下使用組織剪完整去除髂恥筋膜，暴露中間窗、內(nèi)側(cè)窗。在中間窗進一步使用骨膜剝離器仔細沿真骨盆緣四邊體骨膜下剝離，避免損傷閉孔血管，根據(jù)需要暴露四邊體內(nèi)側(cè)面。大轉(zhuǎn)子外下方朝股骨頸方向置入1枚Scan釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)，T形柄把持，助手通過牽引下肢及股骨頸的Scan釘，復位向內(nèi)側(cè)移位的股骨頭。髂嵴置入1枚Scan釘，配合真骨盆緣使用頂棒糾正髂骨外旋，復位髖臼前柱，透視確認后使用骨盆重建鋼板螺釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)固定。使用復位工具復位四邊體及后柱。透視確認前后柱恢復解剖關系后，選擇以骶髂關節(jié)前緣25 mm、真骨盆緣外側(cè)15 mm交點為進針點，食指緊貼小骨盆環(huán)內(nèi)面指向坐骨棘，平行手指置入導針，檢查并確保導針位于后柱髓腔后擰入1枚長度合適的? 7.3 mm空心螺釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)固定。檢查髖臼固定穩(wěn)定性后，3 000 ml生理鹽水脈沖沖洗切口，髂窩及恥骨結(jié)節(jié)后方放置1根引流管，逐層關閉切口。

1.4 術后處理常規(guī)24 h內(nèi)給予頭孢唑林預防感染，塞來昔布止痛，根據(jù)復查內(nèi)環(huán)境情況糾正貧血及低蛋白血癥。術后2～3 d拔除引流管。術后12 h開始使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，對1例術前有下肢深靜脈血栓者出院后由?？漆t(yī)生指導抗凝治療至術后半年。術后第2天開始下肢大關節(jié)的被動活動及肌肉的主動力量訓練。術后6周開始柱拐患肢部分負重，術后12周逐漸棄拐完全負重。

2 結(jié)果

手術時間為180～245(224.5±37.6)min，術中出血量為940～1 800(1 350.0±635.5)ml。1例因術中分離四邊體時動作稍粗暴導致閉孔血管損傷出血約800 ml，先用紗布填塞壓迫止血，后將斷端暴露結(jié)扎止血。術后按Matta分級標準評價髖臼骨折復位質(zhì)量：優(yōu)(解剖復位)6例，良(復位滿意)1例，差(復位不滿意)1例。1例患側(cè)大腿外側(cè)皮膚撕脫傷者術后第4天置入Scan釘?shù)膫诔霈F(xiàn)感染、滲液、明顯異味，給予引流、抗感染治療后傷口愈合。2例術后出現(xiàn)患側(cè)大腿前外側(cè)麻木，考慮股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，未予特殊處理，術后3個月逐漸消失。患者均獲得隨訪，時間12～18(14.5±3.2)個月。骨折均愈合，時間10～16 (12.5±3.6)周。末次隨訪時采用改良Merle d′Aubigné & Postel評分評價患髖關節(jié)功能：優(yōu)7例，良1例。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者 男，35歲，右髖臼骨折(Letournel-Judet分型橫行骨折)，采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術前X線片,顯示右髖臼橫行骨折伴中心性脫位;B.術后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復位固定好，后柱螺釘位置理想 圖2 患者，女，46歲，左髖臼骨折(Letournel-Judet分型前柱伴后半橫行骨折)，采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術前X線片,顯示左髖臼前柱伴后半橫行骨折伴中心性脫位; B.術后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復位固定好，后柱螺釘位置理想 圖3 患者 男，64歲，左髖臼骨折(Letournel-Judet分型雙柱骨折),采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術前X線片,顯示左髖臼前柱伴后半橫行骨折伴中心性脫位;B.術后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復位固定好，后柱螺釘位置理想

3 討論

3.1 髂腹股溝入路的特點髂腹股溝入路作為經(jīng)典的髖臼骨折手術入路，不干擾髖關節(jié)的外展肌群，術后髖關節(jié)功能恢復快，術后異位骨化發(fā)生率低。對于嚴重復雜的陳舊髖臼骨折，髂腹股溝入路較改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路更安全。有學者認為腹直肌外側(cè)入路及改良Stoppa入路有利于四邊體的顯露及固定[6-7]。其實髂腹股溝入路也可很好暴露，需要充分游離髂恥筋膜，剪開髂恥筋膜至髂骨，向近端及遠端松解向兩側(cè)擴大顯露真骨盆、髖臼前方，再仔細小心沿恥骨梳韌帶下方向四邊體骨膜下剝離骨盆內(nèi)肌，暴露四邊體及后柱。Letournel-Judet分型的5種復合骨折中有兩種涉及后壁骨折，但部分T型及雙柱骨折可能伴隨后壁骨折，這種情況下后壁骨折是否需要復位固定有一定爭議。本組8例患者無后壁骨折或僅有很小的骨折塊，故無需通過后方入路復位固定后壁骨折[5,8]。

本組1例患者因術中分離四邊體時動作稍粗暴導致閉孔血管斷裂出血約800 ml，給予紗布填塞壓迫止血后顯露血管斷端結(jié)扎止血。中間窗顯露是髂腹股溝入路的難點及核心，需要仔細向近端及遠端充分游離髂恥筋膜，特別在暴露四邊體明顯向內(nèi)移位時需小心，骨膜下慢慢仔細剝離，避免損傷閉孔神經(jīng)及血管。在充分暴露四邊體及后柱內(nèi)側(cè)情況下利用器械能夠較容易復位向下向內(nèi)移位的后柱及向內(nèi)移位的四邊體，從而閉合前后柱骨折線。

3.2 后柱拉力螺釘?shù)膽眉凹记审y臼骨折以往多采用前后聯(lián)合入路，但手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大，近年來逐漸采用單一切口。由于髖臼后柱解剖結(jié)構(gòu)的不規(guī)則，“安全通道”有限，置入后柱拉力螺釘?shù)娘L險高[5]，故限制了這一術式推廣運用。為解決這一難題，陳鴻奮 等[9]研究后柱順行拉力螺釘?shù)倪M釘點及進針方向，但術中很難精確掌握進釘方向，并且術中受患者體位、體型及骨盆本身傾斜等因素影響，靠特定的角度精確進針幾乎不可能。賴劍強 等[10]認為僅依靠髖臼正位、45°髂骨斜位和45°閉孔斜位三方位透視將在后柱后側(cè)區(qū)域產(chǎn)生透視盲區(qū)，增加后柱切線位透視可避免螺釘通過盲區(qū)穿出后柱。

我們認為后柱的骨折線往往高于坐骨棘，故后柱螺釘長度不要求達到坐骨結(jié)節(jié)。我們的經(jīng)驗是：以骶髂關節(jié)前緣25 mm，真骨盆緣外側(cè)15 mm交點為進針點，術中采用食指緊貼四邊體后半部，指尖捫及坐骨棘，導針平行于食指置入，C臂機透視確認后擰入空心螺釘時手指能夠感受到螺釘擰入對四邊體的切割感。如果進針點偏離理想進針點太遠，會給置入導針帶來困難。如導針鉆入時太輕松或前進非常困難，可能是導針從復位不良的骨折間隙穿出或?qū)п樂较虿粚?。后柱螺釘切出的常見區(qū)域為關節(jié)內(nèi)及髖臼后壁。關節(jié)內(nèi)可通過髂骨斜位發(fā)現(xiàn)，但穿過髖臼后壁時通過髂骨斜位及閉孔斜位不能發(fā)現(xiàn)，穿出髖臼后壁可能損傷坐骨神經(jīng)，導致嚴重后果。本研究中8例患者均徒手成功置入了后柱通道螺釘。

綜上所述，采用單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘治療髖臼骨折，復位好，固定有效，創(chuàng)傷小，效果好。