陳文會

（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110041）

開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫形成雖不屬于開顱術(shù)后常見并發(fā)癥，但其一旦發(fā)生則將導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后不良，甚至導(dǎo)致患者臨床死亡[1]。開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫形成原因有多種，其中開顱術(shù)所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓降低，血管撕裂為主要原因[2]。此類患者多需要全身麻醉，故受到麻醉因素影響，而延誤診治甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。

目前針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。故針對可疑患者，臨床上須加強(qiáng)對患者瞳孔、神志及生命體征觀察[4]，可疑患者及早發(fā)現(xiàn)及時處理，及時協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)檢查明確診斷，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施及時的再次開顱血腫清除十分必要[5]。本研究總結(jié)近年針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫形成可疑患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2019年6月本院收治的急診開顱手術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫形成患者80例，所有入組者均以頭部磁共振確診合并腦血腫，且預(yù)計(jì)出血量在40 mL以上，入組前簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除合并腦血管畸形者、格拉斯哥昏迷評分為3分者、呼吸抑制者、凝血功能不全者、明確惡性腫瘤者、入組前合并精神障礙者，文盲、失明和（或）失聰者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：男23例，女17例，年齡25～50歲，平均（37.32±3.73）歲，預(yù)計(jì)出血量40～110 mL，平均（58.51±2.72）mL；對照組：男24例，女16例，年齡25～50歲，平均（37.45±3.73）歲，預(yù)計(jì)出血量40～110 mL，平均（58.60±2.81）h，兩組性別、年齡、預(yù)計(jì)出血量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要以遵醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)治療為主，觀察組則針對術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)在患者意識變化上，一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙加重，以及術(shù)后清醒后再次陷入昏迷狀態(tài)，以及伴有嚴(yán)重的頭痛、噴射性嘔吐和躁動等，應(yīng)引起臨床重視。尤其要針對患者術(shù)后意識變化進(jìn)行有效評定，在排除麻醉因素后如患者出現(xiàn)以上意識變化改變，則需及時匯報醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，及時做出相關(guān)分析，評定患者出現(xiàn)意識變化的原因，及時發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位出血；針對瞳孔的變化加強(qiáng)觀察，如患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫則將引起顱內(nèi)壓顯著升高，血腫量較大或超過顱腔代償后則可出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，意識障礙加重、多以出血側(cè)瞳孔散大為主、對光反射減弱甚至消失。故針對術(shù)后患者出現(xiàn)瞳孔散大、對光反射減弱甚至消失，以及意識障礙加重者，應(yīng)在排除腦水腫后考慮遠(yuǎn)隔部位出血可能，此時應(yīng)及時匯報醫(yī)師進(jìn)行處理，以免耽誤治療；針對患者生命體征變化上，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如遠(yuǎn)隔部位出血，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，脈搏減慢、自主呼吸深慢、血壓增高等，此時需警惕術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫形成可能，需及時查找原因積極處理。一旦患者生命體征轉(zhuǎn)變?yōu)槊}搏細(xì)速、血壓降低、呼吸變慢甚至呼吸不規(guī)則等，則提示患者病情加重危及生命。故術(shù)后建議72 h內(nèi)對患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)十分必要，一旦出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫救治情況，統(tǒng)計(jì)兩組合并癥（腦梗死、術(shù)后感染及吞咽困難）及臨床病死率，并比較隨訪2周時，患者生活質(zhì)量評分和格拉斯哥昏迷評分。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)現(xiàn)時間主要指臨床體格檢查、臨床癥狀等懷疑合并術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫的時間；確診時間指通過影像學(xué)檢查明確顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫的時間；再次手術(shù)時間指發(fā)現(xiàn)到確診到進(jìn)入手術(shù)室的時間，其中主要包括晚上術(shù)前準(zhǔn)備時間。合并癥指腦梗死、術(shù)后感染及吞咽困難發(fā)生情況。生活質(zhì)量通過Barthel指數(shù)進(jìn)行評估，共10項(xiàng)，分值為0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正比。格拉斯哥昏迷評分根據(jù)患者睜眼動作、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)三大部分進(jìn)行評價，總分最高15分，最低3分，正常者為15分，低于8分提示存在昏迷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，使用t檢驗(yàn)，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫救治情況分析 針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫，觀察組發(fā)現(xiàn)時間、確診時間及再次手術(shù)時間均顯著早于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫救治情況分析（h，）

表1 兩組針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫救治情況分析（h，）

2.2 兩組合并癥及救治情況比較 觀察組合并癥中腦梗死、術(shù)后感染及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），臨床病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組合并癥及救治情況比較[n（%）]

2.3 兩組隨訪2周時生活質(zhì)量評分及格拉斯哥昏迷評分比較 隨訪2周，觀察組的生活質(zhì)量評分和格拉斯哥昏迷評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪2周時生活質(zhì)量評分及格拉斯哥昏迷評分比較（分，）

表3 兩組隨訪2周時生活質(zhì)量評分及格拉斯哥昏迷評分比較（分，）

3 討 論

開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫雖發(fā)生率較低，且與多種因素有關(guān)，一旦發(fā)生需及時處理[6]。護(hù)理上則應(yīng)做好相關(guān)工作，減少和避免誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，改善患者預(yù)后[7]。對于開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫，其好發(fā)于開顱同側(cè)，亦可發(fā)生于對側(cè)，可由術(shù)后腦水腫、手術(shù)部位出血等引發(fā)，臨床多通過頭顱CT和（或）磁共振進(jìn)行診斷[8]。同時臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)可疑應(yīng)及時匯報醫(yī)師進(jìn)行處理，提高救治成功率，必要時協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備，及時再次開顱清除血腫[9]。

本研究針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施本研究預(yù)見性護(hù)理，比較兩組針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫救治情況發(fā)現(xiàn)，針對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位血腫，觀察組發(fā)現(xiàn)時間、確診時間及再次手術(shù)時間均顯著早于對照組。證明針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，能及時發(fā)現(xiàn)血腫形成、提高確診率，更好地完善手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。另外，分析兩組合并癥及救治的研究結(jié)果，觀察組合并癥中腦梗死、術(shù)后感染及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著低于對照組，臨床病死率顯著低于對照組。證明針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，對減少術(shù)后合并癥，提高救治成功率有重要意義。兩組隨訪2周時生活質(zhì)量評分及格拉斯哥昏迷評分比較發(fā)現(xiàn)，隨訪2周，觀察組的生活質(zhì)量評分和格拉斯哥昏迷評分均顯著高于對照組。說明針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，對提高患者生活質(zhì)量，改善格拉斯哥昏迷評分有重要意義。

本研究中，觀察組針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，實(shí)施針對性護(hù)理，在術(shù)后72 h內(nèi)均實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者雙側(cè)瞳孔、神志以及生命體征變化[10]。同時在對患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作，如翻身拍背、改變體位時[11]，動作需輕柔且緩慢，盡量減少頭部轉(zhuǎn)動幅度及頭部突然改變位置而出現(xiàn)的腦組織移位[12]，引起血管的過度牽拉神志引起血管撕裂[13]。對于留置術(shù)后引流者，加強(qiáng)引流管觀察[14]，設(shè)定引流管固定高度，一般以最高處距穿刺點(diǎn)在15 cm左右為宜[15]，切忌隨意抬高或降低引流管高度，從而避免因引流管因素導(dǎo)致橋靜脈撕裂和（或）硬膜與顱骨分離而致術(shù)后出血。針對實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測者，需嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓變化情況，一旦出現(xiàn)異常則及時尋找可疑因素并匯報醫(yī)師處理[16-18]。

綜上所述，針對開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血者，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，能有效的提高開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血診斷率，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高救治成功率，從而提高患者生活質(zhì)量。