任 飛 呂東陽(yáng)*

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

腫瘤是在全世界范圍內(nèi)對(duì)人的生命健康產(chǎn)生影響的一種嚴(yán)重的疾病，人類長(zhǎng)期以來(lái)一直在和腫瘤疾病進(jìn)行抗?fàn)?，隨著近些年醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)腫瘤的治療也有了全新的發(fā)展。經(jīng)PICC置管具有留置時(shí)間較長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便等諸多的優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛的應(yīng)用在臨床化療當(dāng)中，這能夠使接受化療治療的腫瘤患者，避免刺激性較強(qiáng)的藥物，損傷自身的血管或因反復(fù)穿刺而產(chǎn)生的疼痛[1]。由此可見，PICC導(dǎo)管是一條安全有效的靜脈治療通路，但是在對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)管使用中很可能會(huì)使患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。臨床研究表明[2]，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染占PICC置管所有并發(fā)癥的40%以上，而病死率也有3%左右。導(dǎo)管性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%～30%，由此可見，PICC置管也存在一定潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本文基于此主要研究同期放化療的腫瘤患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)總結(jié)相關(guān)的護(hù)理策略，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年3月至2021年2月到我院開展同期放化療的168例腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者中肺癌42例、胃癌33例、乳腺癌30例、卵巢癌21例、宮頸癌18例、結(jié)腸癌9例、直腸癌6例、肝癌5例、其他4例。在本文所選擇的患者中，有男性患者84例，女性患者同樣為84例，患者的年齡為24～69歲，平均（45.08±15.45）歲，病程為1～24個(gè)月，平均（12.05±3.82）個(gè)月。經(jīng)驗(yàn)證，資料符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》標(biāo)準(zhǔn)，患者/家屬簽署《知情同意書》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者經(jīng)診斷均為腫瘤患者，診斷符合《腫瘤診治規(guī)范（完整版）》和《腫瘤診斷與治療指南》當(dāng)中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。②所有患者均具有同期放化療治療的指征。③患者均具備經(jīng)PICC置管的條件。④有完整的臨床資料可供追溯。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷史或外科手術(shù)史。②PICC置管相關(guān)部位出現(xiàn)皮膚破潰或者潰瘍等。③同期放化療禁忌。④溝通交流障礙、精神類病癥和意識(shí)障礙。⑤同期參與其他研究。

1.3 置管、導(dǎo)管維護(hù)要求及感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置管、導(dǎo)管維護(hù)要求 以美國(guó)BD公司的三向瓣膜4Fr單腔PICC導(dǎo)管通過(guò)具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士開展操作，置管時(shí)均采用相同的置管體位，最大化無(wú)菌保障措施按照PICC導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)。

1.3.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ①局部感染：穿刺口周圍有紅腫疼痛，可伴隨滲液以及膿性分泌物，穿刺口分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。②血流感染：患者合并發(fā)熱癥狀，可伴隨寒顫，同側(cè)肢體的外周血液和導(dǎo)管尖端精細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，同時(shí)排除其他感染來(lái)源。③導(dǎo)管相關(guān)感染：無(wú)菌操作下，選擇同側(cè)和對(duì)側(cè)肢體的外周血分別為5～10 mL，若拔除導(dǎo)管，則選擇導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，穿刺口存在膿性分泌物，但無(wú)發(fā)熱者，可選擇分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為陽(yáng)性說(shuō)明存在感染。

1.4 研究方法 對(duì)本文的所有患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，研究PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病人數(shù)，總結(jié)發(fā)生感染與未發(fā)生感染患者年齡、性別、置管史、導(dǎo)管置入部位、細(xì)胞免疫功能、貼膜過(guò)敏、淺靜脈化療史、血栓形成史、單次化療時(shí)間等等方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。同時(shí)對(duì)所有的項(xiàng)目實(shí)施 Logistic多因素回歸分析，總結(jié)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素。②統(tǒng)計(jì)同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以IBM SPSS 26.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算χ2值，Logistic多因素回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素 經(jīng)過(guò)分析可得，年齡、置管史、導(dǎo)管置入部位、細(xì)胞免疫功能、貼膜過(guò)敏、淺靜脈化療史、血栓形成史、單次化療時(shí)間等是PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的單因素，與未發(fā)生感染者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 獨(dú)立危險(xiǎn)因素 經(jīng)Logistic多因素回歸分析可得，細(xì)胞免疫功能、淺靜脈化療為PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他因素相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 導(dǎo)致患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

臨床導(dǎo)致同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素眾多，根據(jù)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的情況制定如下護(hù)理對(duì)策：①盡早置管：腫瘤患者入院治療的時(shí)候，宣教不到位或者對(duì)PICC認(rèn)識(shí)不夠，選擇淺靜脈穿刺或輸液，反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺會(huì)損傷皮膚和血管，而導(dǎo)致機(jī)體的正常防御屏障受到破壞，被感染創(chuàng)造了條件[4]。本文調(diào)查得出首次住院且未進(jìn)行淺靜脈前化療就PICC置管的患者發(fā)生感染的概率較低，提示可以盡早置管來(lái)防止感染發(fā)生。②防止細(xì)菌傳播：預(yù)制管附近皮膚存在感染病灶或合并發(fā)熱的患者需要另選置管部位，也可以待病情改善之后再進(jìn)行置管，盡可能避免細(xì)菌感染病灶轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致穿刺口感染[5]。在進(jìn)行置管和導(dǎo)管維護(hù)之前要嚴(yán)格的執(zhí)行手衛(wèi)生，堅(jiān)持無(wú)菌操作的原則。③選擇恰當(dāng)置管部位：肘關(guān)節(jié)下二橫指的穿刺成功率最高，但活動(dòng)的時(shí)候會(huì)隨著前臂的伸縮活動(dòng)而導(dǎo)致導(dǎo)管口和皮膚組織進(jìn)行反復(fù)摩擦，進(jìn)而增加了出現(xiàn)局部感染的機(jī)會(huì)[6]。所以條件允許的情況下，要盡可能選擇肘關(guān)節(jié)上方的靜脈置管，同時(shí)通過(guò)透明貼膜進(jìn)行固定。④無(wú)菌置管：病房每日都需要通過(guò)紫外線進(jìn)行消毒，置管時(shí)盡可能減少不必要的人員走動(dòng)，防止空氣當(dāng)中有菌落漂移，穿刺包和導(dǎo)管要嚴(yán)格的落實(shí)消毒滅菌處理，在進(jìn)行導(dǎo)管穿刺的時(shí)候，要進(jìn)行整臂消毒等[7]。⑤規(guī)范化管理：換藥的時(shí)候需要應(yīng)用換藥包，置管24 h后換藥一次，每周換藥2次，治療間歇期1次/周，如有滲血或滲液情況，要及時(shí)換藥，消毒范圍需超過(guò)貼膜邊界的3 cm，先通過(guò)75%的酒精脫皮脂（至少3遍）[8-9]，但同時(shí)注意避免觸碰穿刺點(diǎn)，再通過(guò)2%葡萄糖酸氯已定以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（至少3遍），消毒液自然干燥之后，將導(dǎo)管擺放為S形或L型、U型，減少導(dǎo)管張力。選擇合適的透明貼膜以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力粘貼，邊壓邊去除貼膜邊框，保證膜下不可有氣泡。輸液接頭每周要更換1次，若存在血液或藥液沉積要及時(shí)更換。在連接輸液以前，機(jī)械消毒輸液接頭及周邊。輸液結(jié)束以后盡量避免使用無(wú)菌紗布包扎肝素帽。連續(xù)輸液24 h需要更換輸液器，連續(xù)泵控藥物時(shí)間不可超過(guò)6 h，輸注高濃度的藥物之后，需要通過(guò)生理鹽水脈沖式?jīng)_管[10]。部分患者皮膚對(duì)貼膜和膠布過(guò)敏，容易導(dǎo)致相關(guān)部位出現(xiàn)水泡或者破潰，所以在進(jìn)行貼膜過(guò)敏發(fā)生的時(shí)候要及時(shí)應(yīng)用紗布?jí)K對(duì)穿刺口進(jìn)行覆蓋，每周還需要通過(guò)松節(jié)油清洗穿刺口周圍的皮膚。

綜上所述，同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染原因眾多，需采取針對(duì)性措施進(jìn)行積極防護(hù)。