王宇，暢林亞，丁菲，盧靜芳，葛方梅，李靜茹，宋蕊，葉塵宇，盧衛(wèi)紅，薛莉莉，王琰，朱益，陶樺，周慧鳴，方貽儒，苑成梅

輕癥抑郁(輕性抑郁障礙、惡劣心境和輕度抑郁癥)人群具有癥狀相對(duì)較輕、主觀上存在痛苦的感受，社會(huì)功能在一定程度上受損。但因癥狀相對(duì)較輕，患者沒有足夠的重視，所以多數(shù)從未就診或診療不足，同時(shí)基層醫(yī)療人員對(duì)此類人群的識(shí)別率相對(duì)不足[1-4]。心理治療更易被此類人群接受。其中，認(rèn)知行為治療已經(jīng)被美國APA、英國NICE等治療指南列為輕到中度的抑郁癥患者的常規(guī)治療方法[2]。本課題組在此前針對(duì)輕癥抑郁患者，設(shè)計(jì)了一套結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療手冊(cè)，并對(duì)其有效性和可行性進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)較之于常規(guī)治療，經(jīng)過團(tuán)體認(rèn)知行為治療的患者在治療結(jié)束后抑郁癥狀、焦慮癥狀、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)功能以及生活質(zhì)量等方面均有顯著改善，且效果可以在治療結(jié)束后的3個(gè)月、半年以及1年內(nèi)維持[5-6]。

隨著新冠肺炎對(duì)當(dāng)前世界的沖擊，網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療一方面不受時(shí)間、地域、交通的限制，同時(shí)也能夠解決我國醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀。本課題組在前期對(duì)輕癥抑郁患者開展了網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示，在改善臨床癥狀上，網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)輕癥抑郁患者的療效與面對(duì)面的治療形式相當(dāng)[7]。

然而，除了評(píng)估網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)患者臨床癥狀的減輕，還應(yīng)該包括對(duì)其心理層面的評(píng)估。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在面臨問題情境時(shí)采用的想法或行為，能夠調(diào)整個(gè)體的認(rèn)知并更好地適應(yīng)環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，采用積極應(yīng)對(duì)方式與抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)，而采用消極應(yīng)對(duì)方式與抑郁呈正相關(guān)[8]。情感氣質(zhì)失調(diào)是心境障礙的病因?qū)W基礎(chǔ)[9]；在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，一些輕癥抑郁患者的情感氣質(zhì)特征相對(duì)較多，抑郁癥狀的緩解相對(duì)較慢，且治療效果相對(duì)較差。

因而本研究旨在評(píng)估網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)輕癥抑郁患者在特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式和情感氣質(zhì)特征上的效果。研究假設(shè)為網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療在改善輕癥抑郁患者的特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式與情感氣質(zhì)特征上與面對(duì)面形式的心理治療效果相當(dāng)，網(wǎng)絡(luò)形式不影響團(tuán)體認(rèn)知行為治療在改善輕癥抑郁患者心理層面的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

自2017年11月至2020年3月，通過網(wǎng)絡(luò)宣傳、醫(yī)生推薦等方式，在上海市精神衛(wèi)生中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心招募患者。

入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)(DSM‐Ⅳ)中輕度抑郁、輕性抑郁癥、惡劣心境3種疾病單元的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一;②入組時(shí)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分≥ 8分，且≤17分;大體功能評(píng)定量表(GAF)評(píng)分≤70分；③年齡18～60歲，性別不限;④文化及受教育背景、視聽能力足以理解知情同意和研究內(nèi)容；⑤4周內(nèi)未服用抗抑郁藥;⑥熟悉基本的網(wǎng)絡(luò)操作，具備線上治療所需網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①當(dāng)前存在嚴(yán)重的不穩(wěn)定的軀體疾病者;②孕婦和哺乳期女性;③任何時(shí)候，曾診斷雙相障礙、邊緣性人格障礙、反社會(huì)性人格障礙、精神分裂癥等精神病性障礙、器質(zhì)性精神障礙者;④當(dāng)前符合任何其他軸I診斷者;⑤過去1年中存在酒精或其他物質(zhì)依賴或?yàn)E用者;⑥抑郁癥部分緩解者;⑦過去1年中有重大生活事件且與目前抑郁癥狀明確相關(guān)者;⑧嚴(yán)重自殺企圖者(HAMD-17第3項(xiàng)“自殺”評(píng)分≥3分)；⑨近1個(gè)月接受過電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療者;⑩既往接受過連續(xù)≥3個(gè)月系統(tǒng)心理治療無效者。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具 主要為HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、GAF和特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷(trait coping styles questionnaire,TCSQ)和情感氣質(zhì)自評(píng)量表簡版(temperament evaluation of memphis,Pisa,Paris and San Diego-auto questionnaire version,TEMPS-A)。

TCSQ是國內(nèi)自編的應(yīng)對(duì)量表，由20個(gè)項(xiàng)目組成，包含兩個(gè)因子：積極應(yīng)對(duì)方式(1、3、5、8、9、11、14、15、18、20)；消極應(yīng)對(duì)方式(2、4、6、7、10、12、13、16、17、19)；采用5級(jí)評(píng)分，程度從1級(jí)的肯定不是，到5級(jí)的肯定是，用于反映患者在面對(duì)困難時(shí)積極或消極的態(tài)度和行為特征。其中消極應(yīng)對(duì)方式和積極應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)系數(shù)為-0.09，兩者的Cronbach's系數(shù)分別是0.69和0.70，重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.75和0.65[10]。

TEMPS-A[11]簡版由39個(gè)條目組成，用于評(píng)估心境障礙患者的情感氣質(zhì)特征。本研究采用的是由苑成梅等翻譯的版本。包括5個(gè)情感氣質(zhì)維度：循環(huán)氣質(zhì)(1～12)，抑郁氣質(zhì)(13～20)，激惹性氣質(zhì)(21～28)，情感旺盛性氣質(zhì)(29～36)和焦慮氣質(zhì)(37～39)。

1.2.2 干預(yù)方法 本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，通過SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，符合入組條件的患者按照隨機(jī)數(shù)字表2∶1的比例分成線上視頻組和線下面對(duì)面組。采用手冊(cè)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療方案；線上采用zoom視頻軟件開展。本研究操作手冊(cè)共分為3本，1本供治療師使用的治療手冊(cè)，還有兩本是供患者使用的治療手冊(cè)。治療手冊(cè)基本分為4個(gè)部分：第1次主要是建立團(tuán)體，介紹患者的抑郁癥狀，賦予希望和能力；第2～4次主要涉及行為改變的方法和技術(shù)；第5～10次主要涉及認(rèn)知歪曲與重構(gòu)；第11～12次主要涉及預(yù)防復(fù)發(fā)，為結(jié)束治療做準(zhǔn)備。

1.2.3 團(tuán)體治療師一致性 共有7名團(tuán)體心理治療師帶領(lǐng)；其中精神科醫(yī)生3名，中級(jí)社工師1名，心理治療師3名。所有團(tuán)體帶領(lǐng)者均具備心理治療師資質(zhì)，并參與該研究手冊(cè)的編寫與修訂。研究開始前進(jìn)行18個(gè)小時(shí)的一致性培訓(xùn)，并在每月進(jìn)行線上團(tuán)體督導(dǎo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法對(duì)線上視頻組和線下面對(duì)面組在基線、干預(yù)結(jié)束(12周)以及干預(yù)后3個(gè)月(24周)進(jìn)行分析。其中涉及的統(tǒng)計(jì)方法包括卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 入組者一般資料比較

共篩查256例患者，其中86例不符合入組/排除標(biāo)準(zhǔn)；18例不愿接受團(tuán)體治療形式；14例團(tuán)體時(shí)間不合適；9例不愿接受心理治療；6例因費(fèi)用問題；4例不愿接受網(wǎng)絡(luò)治療形式。共納入119例輕癥抑郁患者。線上組73例，線下組46例。兩組HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及HAMD、HAMA比較(例數(shù)，

2.2 兩組TCSQ及TEMPS-A評(píng)估結(jié)果比較

將基線、治療結(jié)束(入組12周)和隨訪3個(gè)月(入組24周)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式和情感氣質(zhì)特征放入重復(fù)測(cè)量方差分析中。由于線下組的焦慮水平顯著高于線上組，因而將焦慮水平作為協(xié)變量放入重復(fù)測(cè)量方差分析中。結(jié)果顯示，TCSQ兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中積極應(yīng)對(duì)方式在不同時(shí)間的主效應(yīng)和交互作用效應(yīng)顯著(P<0.05)；事后分析顯示，基線的特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式(積極和消極)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在治療結(jié)束與隨訪期兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TEMPS-A的各個(gè)氣質(zhì)特征中，線上組和線下組的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，循環(huán)氣質(zhì)、焦慮氣質(zhì)在時(shí)間主效應(yīng)顯著(P<0.01)且交互作用差異顯著(P<0.05)。抑郁氣質(zhì)在時(shí)間主效應(yīng)顯著(P<0.05)，交互作用和組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

本研究探討了網(wǎng)絡(luò)形式團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)輕癥抑郁患者的心理特征變化，研究結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療與面對(duì)面的團(tuán)體認(rèn)知行為治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組輕癥抑郁患者在基線、治療結(jié)束以及3個(gè)月隨訪后，特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式中的積極應(yīng)對(duì)隨著時(shí)間推移，分值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，情感氣質(zhì)類型中抑郁氣質(zhì)、焦慮氣質(zhì)、循環(huán)氣質(zhì)隨著時(shí)間推移分值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療突破了空間、時(shí)間和地域的限制，讓更多的人有機(jī)會(huì)接觸到心理治療。目前關(guān)于網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體治療的研究較少，原因在于團(tuán)體治療本身復(fù)雜性，實(shí)現(xiàn)同步式多人治療存在一定困難。針對(duì)網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)的研究中，多集中在改善特定人群的臨床特征上，如針對(duì)抑郁的退役軍人研究[12]發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療可顯著改善退役軍人的抑郁癥狀，且與面對(duì)面形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初步探索關(guān)于網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療與面對(duì)面的研究[13-15]中表明，在改善特定人群的抑郁、焦慮癥狀上網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療不劣于面對(duì)面的心理干預(yù)效果，但網(wǎng)絡(luò)形式的心理干預(yù)對(duì)于這些人群心理層面改善的研究則非常少。線下的認(rèn)知行為治療可以看到抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)方式在經(jīng)過認(rèn)知行為治療后改善效果顯著[16-17]；而針對(duì)情感氣質(zhì)特征的研究，多為雙相障礙人群，尚無針對(duì)心理干預(yù)方面的研究。

本研究認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)形式的團(tuán)體認(rèn)知行為治療干預(yù)與面對(duì)面的形式效果相當(dāng)；原因在于本研究自主開發(fā)的手冊(cè)中，患者通過挑戰(zhàn)歪曲認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，在行為中不斷審視和修正歪曲認(rèn)知，可能對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生影響，而網(wǎng)絡(luò)的形式與面對(duì)面形式效果一樣好。而對(duì)于情感氣質(zhì)特質(zhì)的改善，需要進(jìn)一步研究的支持和證明。

本研究也存在一些不足。第一，納入的輕癥患者學(xué)歷相對(duì)較高，可能對(duì)于網(wǎng)絡(luò)的接納度也相對(duì)容易，也許影響到研究結(jié)果。第二，在隨訪到的輕癥抑郁患者數(shù)量還不足夠多。此外，本研究更多表明，網(wǎng)絡(luò)形式與面對(duì)面形式的心理干預(yù)效果相當(dāng)，但是具體是否有更多的因素會(huì)影響網(wǎng)絡(luò)形式的心理干預(yù)，則需要更多的研究支持。