齊鵬，馮濤，荊龍，崔昌勝

1濱州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濱州256600；2濱州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

肩袖損傷是臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)無力、活動困難等。有研究報道，17%～41%肩部不適患者最終被證實為肩袖損傷，而岡上肌肌腱是肩袖損傷最易累及部位［1-2］。臨床上一般根據(jù)岡上肌肌腱損傷程度選擇相應(yīng)的治療方案［3］。目前，MRI檢查是診斷肩袖損傷的常用方法［4-5］，但由于受MRI成像條件或患者自身因素的影響，其臨床應(yīng)用存在一定局限性。近年來，隨著超聲診療技術(shù)不斷成熟，高頻超聲檢查逐漸被用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的診斷，尤其是超微血流成像（SMI）技術(shù)出現(xiàn)，能夠?qū)崿F(xiàn)對組織內(nèi)微弱血流成像進行觀測，已成為超聲診斷的一項重要技術(shù)。超聲檢查具有適用性廣、可動態(tài)觀察等優(yōu)勢，應(yīng)用超聲檢查診斷岡上肌肌腱損傷的報道越來越多［6］，但超聲檢查診斷岡上肌肌腱損傷的判定標準不一，造成其診斷水平參差不齊［7］。本研究探討了高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)對岡上肌肌腱損傷的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月—2019年9月濱州市人民醫(yī)院收治的疑似岡上肌肌腱損傷患者90例。納入標準：①肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、功能受限，疑似岡上肌肌腱損傷；②單肩關(guān)節(jié)受累；③接受MRI、高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查。排除標準：①有肩部外傷史、手術(shù)史或發(fā)育畸形者；②其他原因引起的岡上肌肌腱解剖關(guān)系變化者；③MRI或超聲檢查資料不完整者；④合并重要臟器嚴重功能不全者。其中，男35例、女55例，年齡23～72歲、平均46歲；左肩44例，右肩46例。所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查，最終確診岡上肌肌腱損傷73例。本研究經(jīng)濱州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 超聲檢查方法 所有患者關(guān)節(jié)鏡探查前，采用TOSHIBA Aplio 500/700超聲診斷儀（探頭頻率10～18 MHz）行常規(guī)雙肩高頻超聲對比掃查。受檢者取坐位，面向檢查者，掌心向外置于腰背部，保持上臂外展，充分顯露岡上肌肌腱，對比健側(cè)，觀察患肩肌腱紋理是否連續(xù)，有無局部變薄或回聲改變，以及肩峰下滑囊積液情況和肱骨頭表面形態(tài)。高頻超聲檢查完后，選擇SMI功能，對比健側(cè)，觀察患肩肌腱肌肉連接處、腱體內(nèi)、肌腱末端骨質(zhì)附著處血流信號。

岡上肌肌腱損傷超聲圖像判定：①正常岡上肌肌腱：三角肌與肱骨頭之間可見帶狀中等偏強回聲，附著于肱骨大結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)面與滑囊面光滑，岡上肌肌腱紋理清晰，SMI可見肌腱內(nèi)幾乎無血流信號；②輕度岡上肌肌腱損傷：岡上肌肌腱紋理稍紊亂、局部輕微變薄，SMI可見損傷肌腱內(nèi)少許血流信號或無血流信號；③中度岡上肌肌腱損傷：岡上肌肌腱部分撕裂，滑囊面、關(guān)節(jié)面或肌腱內(nèi)局限性變薄，岡上肌及肌腱末端骨質(zhì)附著處回聲減低，SMI可見損傷肌腱內(nèi)血流信號增多；④重度岡上肌肌腱損傷：岡上肌肌腱全層撕裂，肩峰下滑囊可見積液，SMI可見損傷肌腱內(nèi)血流信號較多。

1.3 MRI檢查方法 所有患者關(guān)節(jié)鏡探查前，采用GE 1.5T磁共振儀行肩關(guān)節(jié)線圈掃描。受檢者取仰臥位，患肩盡量接近中線，選擇3個平面行不同序列掃查。按照Zlatkins肩袖損傷分級標準［8］，從岡上肌肌腱外形、連續(xù)性及局部信號強度評估岡上肌肌腱損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 岡上肌肌腱損傷超聲聲像結(jié)果 90例患者經(jīng)高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷岡上肌肌腱損傷75例，其中輕度18例、中度31例、重度26例。輕度岡上肌肌腱損傷超聲聲像主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱紋理稍紊亂、局部回聲減低，肱骨大結(jié)節(jié)完整、無撕脫，SMI可見損傷肌腱內(nèi)血流信號稍增多。中度岡上肌肌腱損傷超聲聲像主要表現(xiàn)為肌腱部分撕裂征象，其中15例表現(xiàn)為滑囊面局限性變薄、10例表現(xiàn)為肌腱部分撕裂、6例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面局限性變薄、3例表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)撕脫，SMI可見損傷肌腱內(nèi)血流信號明顯增多。重度岡上肌肌腱損傷超聲聲像主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱完全撕裂，撕裂處明顯變薄，兩端增厚，三角肌與肱骨頭之間無正常肌腱回聲，兩者直接相貼，其中20例表現(xiàn)為肩峰下滑囊不同程度積液、17例表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)處不同程度骨質(zhì)撕脫，SMI可見損傷肌腱內(nèi)血流信號明顯增多。

2.2 兩種檢查方法診斷岡上肌肌腱損傷的效能比較 以關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果為金標準，MRI檢查診斷岡上肌肌腱損傷的敏感度為98.6%，特異度為88.2%，準確度為96.6%，見表1；高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷岡上肌肌腱損傷的敏感度為97.2%，特異度為76.4%，準確度為93.3%，見表2。兩種檢查方法診斷岡上肌肌腱損傷的敏感度、特異度、準確度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

表1 90例疑似岡上肌肌腱損傷患者MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果（例）

表2 90例疑似岡上肌肌腱損傷患者高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果（例）

3 討論

在臨床工作中經(jīng)常見到因肩關(guān)節(jié)疼痛和（或）活動障礙而就診患者，其中17%～41%患者最終被確診為肩袖損傷，而岡上肌肌腱是肩袖損傷最易受累部位［1-2］。岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨上端的大結(jié)節(jié)，被三角肌所覆蓋，其肌腱與岡下肌、肩胛下肌、小圓肌肌腱共同組成肩袖。岡上肌能夠?qū)㈦殴穷^固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，并與三角肌協(xié)同作用，使上肢外展。岡上肌是肩關(guān)節(jié)肌群中肩部力量集中的交叉點，受力于四方，易勞損，尤其是在肩關(guān)節(jié)外展時，岡上肌肌腱須穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，受喙肩韌帶和肩峰的影響，容易受到擠壓、摩擦而損傷，發(fā)生肌腱無菌性炎癥，若炎癥持續(xù)存在易使肌腱鈣化而變得脆弱。另外，岡上肌肌腱在止點近側(cè)的終末段1.0～1.5 cm范圍內(nèi)是無血管區(qū)［8］，此處是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端與肌腱外側(cè)端大結(jié)節(jié)止點部骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，屬于血供較薄弱部位，也是肌腱退化、變性和斷裂的好發(fā)部位。退變的岡上肌肌腱更易發(fā)生損傷，常因外傷或肌肉突然收縮，發(fā)生完全或不完全斷裂。這些因素導(dǎo)致岡上肌肌腱成為肩袖損傷的最常見部位。

岡上肌肌腱損傷早期無明顯癥狀，易被忽視，晚期可出現(xiàn)疼痛和活動障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。臨床對岡上肌肌腱損傷有多種處理方式［9］，保守治療可采取針灸、推拿、理療等，配合內(nèi)服或外敷活血化瘀藥物，手術(shù)治療一般采取肩關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)。臨床上一般根據(jù)岡上肌肌腱損傷程度選擇最佳治療方案［3］。因此，準確評估岡上肌肌腱損傷程度對治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)作用。

目前，岡上肌肌腱損傷的影像學(xué)診斷主要依靠MRI檢查［10］。雖然MRI檢查對軟組織成像具有獨特優(yōu)勢，能直接顯露肩袖及其周邊組織形態(tài)，但檢查費用昂貴、檢查時間較長，并且對金屬植入或幽閉恐懼癥等患者具有一定局限性。隨著高頻超聲技術(shù)不斷成熟，使得淺表組織圖像分辨率大幅提高，并具有實時動態(tài)、可重復(fù)、依從性好、檢查費用低等優(yōu)勢，超聲在岡上肌肌腱損傷診斷中的應(yīng)用越來越多。SMI是一種新的超聲血流成像技術(shù)，具有成像幀頻高、實時性佳、空間分辨率和血流敏感度高、運動偽像少等特點，能夠清晰顯示傳統(tǒng)彩色多普勒成像技術(shù)難以觀察到的微循環(huán)血流影像，從而提高了對岡上肌肌腱損傷的診斷準確度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI檢查與高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷岡上肌肌腱損傷的敏感度、特異度、準確度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法診斷岡上肌肌腱損傷的效果相當(dāng)。因此，高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查在臨床診斷岡上肌肌腱損傷中更具優(yōu)勢。

本研究90例疑似岡上肌肌腱損傷患者中，經(jīng)高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷岡上肌肌腱損傷75例，其中輕度18例、中度31例、重度26例。高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷的26例重度岡上肌肌腱損傷患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查證實，未出現(xiàn)假陽性病例，表明超聲聲像圖肌腱消失和肌腱部分缺損可作為診斷重度岡上肌肌腱損傷的特征性表現(xiàn)。高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷的49例輕中度岡上肌肌腱損傷患者中，對比關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2例假陽性病例。這兩例患者病變位置在岡上肌肌腱邊緣，此處肌腱纖維走行欠規(guī)則，容易造成超聲各向異性偽像［11］，從而造成誤診。高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)檢查診斷的15例陰性岡上肌肌腱損傷患者中，對比關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2例假陰性病例。其中1例患者疼痛不明顯，但上臂后外旋部分受限，影響了岡上肌肌腱的完整顯露而漏診；另1例可能由于三角肌下滑囊滑膜增生組織壓迫岡上肌肌腱表面［12］，使兩者難以區(qū)分而漏診。由于岡上肌肌腱內(nèi)不同病變，如炎癥、纖維化、肉芽組織增生等［13］可能出現(xiàn)相似的聲像表現(xiàn)，而不同的聲像又可能是同一病變的表現(xiàn)。因此，超聲對通過肌腱內(nèi)局限性異常回聲診斷部分性撕裂不甚可靠［14-15］，需要在實際操作中注意聲束與岡上肌肌腱的垂直關(guān)系［16］。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合SMI技術(shù)對岡上肌肌腱損傷具有較高的診斷價值，可作為岡上肌肌腱損傷的常規(guī)檢查方法之一。但由于本研究樣本量較少，其結(jié)論有待于進一步驗證。