央珍

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 眼科，西藏 拉薩 850000）

0 引言

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RAM）多發(fā)于中老年群體，其臨床特征主要表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)血管壁局部擴(kuò)張，且逐漸形成大動(dòng)脈瘤；而該病癥極易引起黃斑出血，繼而嚴(yán)重影響到患者視覺功能[1-2]。臨床認(rèn)為激光治療可以有效抑制病變組織，治療效果顯著。但是在治療過程中，激光也會(huì)影響到視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)及功能，繼而引發(fā)Bruch 膜破裂、視力及視敏度下降等并發(fā)癥[3-4]。而577nm 激光是近年來臨床研究眼底病激光治療的熱點(diǎn)及重點(diǎn)，可以通過微秒級(jí)曝光，（RPE），促使其細(xì)胞部分性狀出現(xiàn)改變，充分發(fā)揮激光治療效果，同時(shí)也可盡可能保護(hù)正常視網(wǎng)膜神經(jīng)及脈絡(luò)膜血管等組織?；诖耍狙芯繉?duì)高原地區(qū)10 例視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RAM）伴黃斑出血患者應(yīng)用577nm 激光為主治療方案的安全性及有效性進(jìn)行分析，試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院眼科2019 年1 月至2021 年1月就診的10 例（10 只眼）RAM 伴黃斑出血患者，患者具體資料如下：均為單眼患病，男2 例，女8 例，年齡60～75 歲，平均（67.44±3.21）歲；病程12d至3 個(gè)月，平均（1.84±0.43）個(gè)月；瘤體部位：5 例顳上支，5 例顳下支；出血范圍2～8PD，平均（5.97±1.25）PD；本研究制定符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》標(biāo)準(zhǔn)及要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合RAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出視野缺損、視力下降等癥狀，經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）證實(shí)存在瘤體，且瘤體內(nèi)有熒光素；②患者均符合黃斑出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③患者病程時(shí)間≤3 個(gè)月；④患者或家屬簽署治療研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受皮質(zhì)類固醇激素等其他相關(guān)治療者；②患者合并其他視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾?。虎鄞嬖诟?、腎功能重度障礙者；④對(duì)激光治療不耐受者。

1.2 方法

所有患者均給予577nm 激光為主的治療方案。儀器選擇577Y 型黃色激光（來源：法國光太Supra）,設(shè)置相關(guān)參數(shù)：工作時(shí)間調(diào)整為0.17ms，工作負(fù)載率調(diào)整為15%，間隔時(shí)間調(diào)整為1ms，曝光時(shí)間200ms，光斑直徑調(diào)整為100μm。577nm 激光治療操作如下：于黃斑出血處最輕的部位檢測(cè)定閾能量，起始功率50mW，逐漸調(diào)整到200mW，產(chǎn)生淡灰白色光凝斑即為Ⅱ級(jí)光斑，再應(yīng)用微脈沖模式，在15%工作負(fù)載率參數(shù)下進(jìn)行以下光凝處理，治療功率調(diào)整為400mW，曝光時(shí)間保持200ms，處理范圍為黃斑中心凹直徑范圍內(nèi)（根據(jù)OCT 及FFA 結(jié)果），避開黃斑視乳頭束，射擊血管瘤，一般為1 次治療，若治療效果不佳需重復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察10 例視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴黃斑出血患者的臨床療效。癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)制定如下：隨訪3 個(gè)月，采用光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）評(píng)估，顯效-患者黃斑出血、視野缺損、視力下降等癥狀基本消失，瘤體較治療前萎縮幅度≥90%，且未繼發(fā)性出現(xiàn)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血；有效-黃斑出血范圍較治療前范圍縮小≥1/2，瘤體出現(xiàn)一定萎縮及滲出吸收，或視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血范圍≤1/2；無效-黃斑出血范圍較治療前范圍縮小<1/2或出現(xiàn)面積擴(kuò)大，瘤體體積未出現(xiàn)變化，且視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血范圍>1/2。

（2）觀察10 例視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴黃斑出血患者治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：應(yīng)用En Face 圖像分析是否出現(xiàn)RPE 改變、黃斑水腫、眼內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜裂孔、晶狀體損傷等并發(fā)癥。

（3）對(duì)比視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴黃斑出血患者治療前后的視力情況：視力改善療效制定標(biāo)準(zhǔn)如下：視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量治療前后30min 患者視力情況，提高：即視力較治療前提高1 行及以上，穩(wěn)定：視力較治療前無提高，且下降≤1 行，下降：視力較治療前下降>1 行。

（4）對(duì)比視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關(guān)指標(biāo)：包括黃斑區(qū)6mm×6mm 血流密度、黃斑中心凹厚度（CMT）、眼壓、最佳矯正視力（BCNA）。黃斑區(qū)血流密度采用OCTA 測(cè)量，CMT 應(yīng)用OCT 進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴黃斑出血患者數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計(jì)量資料（治療前后的臨床相關(guān)指標(biāo)）比較采用t檢驗(yàn)，并以（）表示上述指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察10 例RAM 伴黃斑出血患者的臨床癥狀療效

實(shí)施577nm 激光為主的治療方案后，10 例患者經(jīng)OCTA 評(píng)估，結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤體均出血完全或部分萎縮，黃斑出血癥狀得到顯著抑制，治療顯效者9例，治療有效者1 例，9 例患者均表現(xiàn)出出血吸收、瘤體萎縮、視力穩(wěn)定，且未出現(xiàn)再次出血跡象。而1 例患者仍存在黃斑出血癥狀，自覺有激光對(duì)應(yīng)區(qū)域存在小片視物暗影，治療療效率為100.00%（10/10）。

2.2 觀察10 例RAM 伴黃斑出血患者治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)施577nm 激光為主的治療方案過程中，未出現(xiàn)RPE 改變、黃斑水腫、眼內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜裂孔、晶狀體損傷等并發(fā)癥。

2.3 對(duì)比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的視力情況

實(shí)施577nm 激光為主的治療方案后，結(jié)果顯示視力提高患者9 例，視力穩(wěn)定患者1 例，即>0.5 患者保持穩(wěn)定，無視力下降患者，具體見表1。

表1 對(duì)比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的視力情況（n）

2.4 對(duì)比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關(guān)指標(biāo)

實(shí)施577nm 激光為主的治療方案后，10 例患者各項(xiàng)臨床相關(guān)指標(biāo)（BCVA、眼壓、CMT、黃斑區(qū)血流密度）均明顯優(yōu)于治療前，存在組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

表2 對(duì)比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關(guān)指標(biāo)（）

3 討論

RAM 屬于獲得性視網(wǎng)膜血管異常，瘤體破裂出血后一般會(huì)累及到黃斑，繼而引發(fā)出血癥狀,若不及時(shí)干預(yù)治療，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降，甚至失明癥狀[6-9]。視網(wǎng)膜激光治療屬于有效且應(yīng)用廣泛的視網(wǎng)膜疾病的重要治療手段，其作用原理是給予光熱效應(yīng)激光，通過在RPE 中形成一個(gè)激光凝固斑，并應(yīng)用光效應(yīng)將其熱量以點(diǎn)狀輻射至RPE 以及脈絡(luò)膜處，應(yīng)用熱效應(yīng)將其燒灼，促使視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)產(chǎn)生凝固變性反應(yīng)，繼而達(dá)到封閉及抑制病變效果[10-12]；同時(shí)可以光凝治療后光感受器細(xì)胞受到破壞，視網(wǎng)膜會(huì)變薄，可以降低外層視網(wǎng)膜耗氧量，并促進(jìn)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管氧氣經(jīng)外層視網(wǎng)膜進(jìn)入內(nèi)層，供養(yǎng)氧氣，有利于改善視網(wǎng)膜缺氧癥狀[13-14]。傳統(tǒng)激光脈沖能量相對(duì)較大，且靶組織吸收后會(huì)出現(xiàn)瞬時(shí)高溫效應(yīng)，而產(chǎn)生的熱量經(jīng)縱向、橫向方式傳導(dǎo)至周邊組織，繼而引起視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜出現(xiàn)凝固性壞死。而577nm 閾下微脈沖激光治療在產(chǎn)生激光凝固斑時(shí)，向周圍視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的輻射熱量擴(kuò)散相對(duì)較小，更加安全，可以達(dá)到一個(gè)創(chuàng)傷性較小的光凝效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施577nm 激光為主的治療方案治療療效率為100.00%，且無并發(fā)癥發(fā)生，患者各項(xiàng)臨床相關(guān)指標(biāo)（BCVA、眼壓、CMT、黃斑區(qū)血流密度）均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）。其原因在于，577nm 波長處于葉黃素光波吸收峰值范圍區(qū)間外，同時(shí)RPE 細(xì)胞對(duì)于該波長的吸收比例相對(duì)較大，穿透力相對(duì)較強(qiáng)，因此該波長可以不被葉黃素吸收，并穿透眼部晶狀體及淺層出血部位，達(dá)到較好的治療效果；此外該波長不易產(chǎn)生光毒性，可以最大程度的降低激光對(duì)黃斑視功能的負(fù)面影響。

綜上所述，以577nm 激光為主治療方案應(yīng)用于高原地區(qū)RAM伴黃斑出血臨床效果顯著，安全性較高，可以有效緩解患者眼部癥狀，值得臨床推廣。