尚亞東，程仁力，瞿曉雅

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

目前急性心肌梗死發(fā)病率呈上升趨勢[1]，急性ST段抬高型心肌梗死的病理生理機(jī)制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)閉塞。越早開通閉塞的冠狀動脈，患者遠(yuǎn)期預(yù)后越好，這也是目前胸痛中心建設(shè)中推崇的“時間就是心肌，時間就是生命”的理念來源[2]。目前針對急性ST段抬高型心肌梗死的治療主要采用經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），但是急診開通罪犯血管易使碎裂的斑塊脫落至冠脈遠(yuǎn)端，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端末梢循環(huán)障礙，出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，影響患者PCI療效。因此，預(yù)防慢血流或無復(fù)流是急診手術(shù)的關(guān)鍵[3]。本研究采用冠脈內(nèi)注射尿激酶原及維拉帕米治療急性ST段抬高型心肌梗死，評估急診PCI冠脈內(nèi)聯(lián)合注射尿激酶原及維拉帕米預(yù)防無復(fù)流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月－2020年1月我院就診的急性ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI術(shù)的老年患者153例，根據(jù)急診PCI治療方案不同分為對照組（血栓抽吸+抽吸導(dǎo)管內(nèi)注射硝酸甘油，69例）與觀察組（血栓抽吸+抽吸導(dǎo)管內(nèi)注射尿激酶原+維拉帕米，84例）。2組性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2015版《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的急性ST段抬高型心肌梗死患者；2）冠脈造影結(jié)果提示高負(fù)荷血栓患者；3）年齡60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）碘過敏或造影劑過敏者；2）嚴(yán)重的心肺功能不全者（心功能 NYHA分級Ⅳ級）；3）未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速心房顫動及室上性心動過速等；4）未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；5）嚴(yán)重的肝腎功能不全者；6）出血性疾病如出血和凝血功能障礙者；7）排除有消化道出血、肝功能與腎功能嚴(yán)重不全、腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病病史者；8）排除近1個月內(nèi)有出血史、創(chuàng)傷史、內(nèi)臟手術(shù)史、腦出血史者。

1.3 治療方法

2組均予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg、氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]600 mg，阿托伐他?。◤V州百科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120021）40 mg嚼服；PCI術(shù)前予肝素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022051）100 U·kg-1靜脈推注。對照組在經(jīng)過血栓抽吸后經(jīng)抽吸導(dǎo)管予以冠脈內(nèi)注射硝酸甘油；觀察組在經(jīng)過血栓抽吸后經(jīng)抽吸導(dǎo)管予以冠脈給予重組尿激酶原（天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20110003）10 mg+維拉帕米（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021343）。2組術(shù)后均予以常規(guī)處理，予阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀10 mg·d-1、低分子肝素4 100 IU 皮下注射，每天2次；根據(jù)病情進(jìn)展情況酌情使用單硝酸異山梨酯、利尿劑等藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1）TIMI 血流分級：0 級，無再灌注，既往閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。1 級，少量造影劑可經(jīng)過梗死相關(guān)動脈（IRA）狹窄遠(yuǎn)端，但無法完全充盈，造影劑消除速度和顯影速度慢。2 級，IRA 遠(yuǎn)端可全面充盈，造影劑消除速度和顯影速度慢。3 級，造影劑能夠完全充盈 IRA 狹窄遠(yuǎn)端消失迅速；2）無復(fù)流：心外冠狀動脈閉塞已被解除情況下缺血心肌微循環(huán)尚未恢復(fù)正常，術(shù)中血管開通后造影證實(shí) TIMI 血流分級在 2 級以下，排除其他影響血流情況；3）校正的血流TMIMI幀數(shù)計數(shù)（CTFC）：造影劑達(dá)到IRA遠(yuǎn)端需要顯影幀數(shù)，幀數(shù)越多，血流速率越慢，出現(xiàn)無復(fù)流概率越高。CTFC 的計數(shù)方法：首先使用造影劑使冠狀動脈著色并作為第1幀，以每秒15幀的速度進(jìn)行計數(shù)，末幀定義為造影劑進(jìn)入遠(yuǎn)端血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影，其中左前降支的解剖定位是遠(yuǎn)端心尖處，左回旋支的解剖定位是回旋支末端或粗大鈍緣支遠(yuǎn)端，右冠狀動脈的解剖標(biāo)志是左室后支遠(yuǎn)端；4）心功能指標(biāo)：急診PCI術(shù)后第7天進(jìn)行心臟彩超測定括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），并于術(shù)后6個月隨訪心超測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；5）肌鈣蛋白（cTnI）及腦鈉肽（BNP）：急診PCI術(shù)后第3天常規(guī)進(jìn)行cTnI以及BNP指標(biāo)的監(jiān)測[4]。

1.5 不良事件

記錄2組PCI后6個月內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件發(fā)生情況[5]，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙齦出血、泌尿道出血、消化道出血及腦出血；主要不良心血管事件包括再發(fā)心肌梗死、心絞痛、再次血運(yùn)重建、急性心力衰竭及病死。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以及等級資料采用秩和檢驗進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組TIMI 血流分級比較

見表1。

表1 2組TIMI 血流分級比較（±s） 例

表1 2組TIMI 血流分級比較（±s） 例

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 0級 1級 2級 3級對照組 69 3 11 24 31觀察組 84 0# 5# 29# 50#

2.2 2組CTFC幀數(shù)計數(shù)比較

觀察組CTFC幀數(shù)（30.73±4.01）幀，優(yōu)于對照組的（35.68±5.57）幀（P＜0.05）。

2.3 2組術(shù)后心功能指標(biāo)比較

見表2。

表2 2組術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 2組術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 EF/% LVEDD/mm對照組 69 第7天 57.38±6.27 48.39±5.21 6個月 58.14±5.87 53.08±3.86觀察組 84 第7天 59.02±5.94 48.09±5.83 6個月 62.13±4.47# 50.26±5.67#

2.4 2組術(shù)后第3天cTnI與BNP變化情況比較

見表3。

表3 2組術(shù)后第3天cTnI與BNP變化情況比較（±s）

表3 2組術(shù)后第3天cTnI與BNP變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) cTnI/（ng·mL-1） BNP/（pg·mL-1）對照組 69 9.35±3.14 111.34±24.38觀察組 84 7.75±3.61# 89.45±23.41#

2.5 2組術(shù)后6個月內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件比較

見表4，表5。

表4 2組術(shù)后6個月內(nèi)出血事件比較 例

表5 2組術(shù)后6個月內(nèi)主要不良心血管事件 例

3 討論

目前急性心肌梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[6]。急性心肌梗死主要是心肌缺血性壞死，即在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生如粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個或多個冠脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致冠脈血流阻斷，出現(xiàn)一系列后續(xù)不良后果，其中30%～45%為急性ST段抬高型心肌梗死[7]。

急診PCI是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死優(yōu)化的一種選擇方式，通過急診PCI能夠充分開放罪犯血管，使閉塞的冠狀動脈再次出現(xiàn)前向血流，改善病變部位心肌血供，改善臨床癥狀，減低急性心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥發(fā)作的風(fēng)險[8]。冠狀動脈無復(fù)流主要指造影顯示罪犯血管未出現(xiàn)前向血流或血流速度較慢[9]，且急診PCI后冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生率較高，其發(fā)生原因可能與急診PCI反復(fù)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致脂質(zhì)、血栓脫落至遠(yuǎn)端末梢堵塞微循環(huán)所致，無復(fù)流的發(fā)生易出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭甚至猝死。研究[10]表明無復(fù)流是急性心肌梗死遠(yuǎn)期心血管事件的獨(dú)立危險因素。

急性心肌梗死形成的血栓主要是由血小板及纖維蛋白組成。激酶原分子結(jié)構(gòu)為411個氨基酸組成的糖鏈結(jié)構(gòu)，具有高特異性的纖溶酶原激活物，研究[11]表明纖維蛋白在纖溶酶的作用下暴露E片段后，尿激酶原的催化活性能夠提高450倍左右。尿激酶原被激活后促進(jìn)纖溶酶的激活，纖溶酶激活后作用于纖維蛋白，從而使血栓迅速溶解[12]，減少了微小血栓堵塞微循環(huán)的可能。因此，通過冠脈內(nèi)注射尿激酶原能夠使脫落的微血栓盡快發(fā)生溶解，明顯減少因抽吸或球囊擠壓導(dǎo)致脫落的微血栓栓塞冠脈微循環(huán)的可能性，降低了急診PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生概率。

急性心肌梗死發(fā)生后可導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量較前增加，可堵塞遠(yuǎn)端微循環(huán)導(dǎo)致無復(fù)流情況的發(fā)生，同時β-氧化與三羧酸循環(huán)發(fā)生了削弱，NADH輔酶氧化還原酶的表達(dá)降低[13]。維拉帕米是一類鈣離子通道拮抗劑，在發(fā)生無復(fù)流情況下，能夠擴(kuò)張遠(yuǎn)端缺血微動脈及較粗的小動脈，改善無復(fù)流癥狀，增加冠狀動脈和旁支血管的氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)的遞送，緩解心肌缺血造成的影響，能夠部分促進(jìn)缺血組織的糖酵解和肌氨酸的磷?；纳迫毖募〉倪h(yuǎn)期預(yù)后。

冠脈內(nèi)聯(lián)合尿激酶原及維拉帕米注射后，對照組經(jīng)急診PCI發(fā)生3例無復(fù)流事件，觀察組未有無復(fù)流事件的發(fā)生，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血流TIMI分級以及CTFC 2組對比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明冠脈內(nèi)注射尿激酶原及維拉帕米能夠顯著降低無復(fù)流的發(fā)生率，改善心肌血供。其機(jī)制可能為：1）尿激酶原催化纖溶酶作用于纖維蛋白，使PCI操作過程中堵塞微循環(huán)的微小血栓盡快溶解；2）維拉帕米擴(kuò)張微循環(huán)，減少微小血栓堵塞微循環(huán)。

2組術(shù)后第3天cTnI及BNP復(fù)查對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其機(jī)制可能為冠脈內(nèi)注射尿激酶原及維拉帕米改善末梢循環(huán)，使梗死部位的心肌細(xì)胞得到更多的營養(yǎng)物質(zhì)，從而縮小梗死面積，改善心功能。2組術(shù)后6個月LVEF比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），表明冠脈內(nèi)注射尿激酶原及維拉帕米不能在短期內(nèi)改善患者的射血分?jǐn)?shù)，但是從長遠(yuǎn)角度來說能夠改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2組6個月內(nèi)出血事件未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明冠脈內(nèi)注射尿激酶原及維拉帕米是安全可行的；6個月內(nèi)主要不良心血管事件有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），表明聯(lián)合尿激酶原及維拉帕米冠脈內(nèi)注射能夠改善冠狀動脈血流，保證心肌細(xì)胞的血液灌注，降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生。