李祖昂，崔曉萍，馬 瑞，鄭 娜，肖新春

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

卵巢早衰是以閉經(jīng)、不孕、雌激素降低、促性腺激素升高、更年期時間提前等為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。POF的發(fā)病年齡在40歲之前，其發(fā)病率為1%～5%，并且呈現(xiàn)增加的趨勢，甚至報道的發(fā)病率是低于實際發(fā)病率的[2]。POF對女性生活質(zhì)量的負面影響很大，易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，甚至對婚姻關(guān)系造成一定威脅，反復(fù)治療也會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[3]，因此，對于POF的治療就更顯其重要性和急迫性。規(guī)范化的中醫(yī)治療應(yīng)建立在完備的辨證分型基礎(chǔ)之上，目前有關(guān)POF辨證分型的相關(guān)研究數(shù)量依然較少，公認的證型標(biāo)準(zhǔn)也匱乏，證候分類尚不明確。本研究旨在探討POF的中醫(yī)證候?qū)W研究現(xiàn)狀，以便更好的為臨床治療和后續(xù)研究提供參考。

1 病機的理論研究

POF在中醫(yī)中沒有明確的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”“血隔”等范疇。POF相當(dāng)于胞宮功能未老先衰，腎虛常常作為其首要考慮的病因，由于腎氣衰弱使得腎精不足，天癸逐漸衰竭，沖任二脈虛損，腎氣—天癸—沖任—胞宮失去正常的調(diào)節(jié)反饋功能，使得經(jīng)血的產(chǎn)生受阻，那么經(jīng)水自然早絕，胞宮失養(yǎng)而致不孕。現(xiàn)在針對POF的病機證候有了更多不同的研究，使本病的證候?qū)W得到進一步的補充和發(fā)展。秦佳佳等[4]提出，POF多考慮由虛、瘀、郁所致，特點為本虛標(biāo)實，腎虛為本源，腎精充足是女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的必要條件，也是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，反之，腎虛則會造成卵巢功能低下而發(fā)生本??；肝郁是重要的誘病因素，肝郁則致肝氣疏泄不暢，氣血失調(diào)，沖任不能相資而造成月經(jīng)失調(diào)；瘀血則導(dǎo)致本病癥狀的復(fù)雜多樣，病程日久難免生瘀，阻礙氣血運行，致繁雜百癥叢生。張云等[5]認為除了腎氣虧虛、肝氣郁結(jié)外，氣血虧虛也是POF發(fā)生不可忽視的病機，婦人以血為本，氣血虧虛則使經(jīng)血無化生之源，胞宮不可滿盈而溢泄，月經(jīng)不至，胎孕不可，終可發(fā)為本病。尤昭玲教授[6]獨創(chuàng)冰山理論認為，POF患者卵巢中的始基卵泡似沉睡于冰山之下，尚有喚醒之機，需充資后天之本以彌補先天之本，故認為POF的病機為脾腎兩虛，陰血虧虛。馬真艷等[7]將POF病機中的腎虛具體分為了腎陰虛、腎陽虛與腎陰陽兩虛，并且認為腎虛肝郁、肝郁化火、陰虛火旺均可致此病的發(fā)生。陳莞蘇等[8]強調(diào)雖腎虛為POF的基本病機，但亦要重視心肝脾肺功能失調(diào)在本病發(fā)展過程中所造成的影響，心主神明，情志過極則傷肝脾，脾為氣血生化之源，脾虛血少則經(jīng)水不行，肺與腎為母子關(guān)系，肺病則及子致腎虛。馬藝梅等[9]認同情志過極對心、肝、脾三臟的影響可致POF，同時提出水飲內(nèi)停形成痰飲，若壅滯沖脈，可使胞宮無法正常藏泄，日久則引起本病。馮靜等[10]認為補充肝血不足則致血?？仗摚麑m無血可下，可致月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。原迪[11]認為天癸衰竭陰陽俱虛可致本病，并依據(jù)“精氣互化”理論提出氣可生精，氣虛多瘀，氣竭精損是本病最主要的病機。姜迎[12]經(jīng)調(diào)查補充六淫時毒、藥物、手術(shù)等傷害亦可歸為本病的誘因。

2 基于經(jīng)驗、醫(yī)案的證候研究

證候在一定程度上決定著治法，根據(jù)不同醫(yī)家學(xué)者對于本病的辨證分型總結(jié)如下。多數(shù)醫(yī)家均在腎虛的基礎(chǔ)上分型。冒湘琳等[13]將本病分為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽兩虛型、腎虛肝郁型、腎虛脾弱型及腎虛血瘀型。尤昭玲[14]基于其豐富的臨床經(jīng)驗認為腎虛為本病的主要證型，另還可分為肝氣郁結(jié)、淤血阻滯、心腎不交型及腎虛血虧型。崔曉萍[15]基于陰陽序貫療法，將本病分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、月經(jīng)前期及月經(jīng)期，根據(jù)不同分期的特點，進行中醫(yī)治療。吳克明[16]根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將本病分為4期來論治，分別是卵巢儲備功能下降期，早發(fā)性卵巢功能不全期，卵巢早衰期及早發(fā)絕經(jīng)期。夏桂成[17]見解獨到，認為本病的主要病機是心腎不交，可分為心氣上逆型、心陰虧虛型及心氣郁閉三型。王小云[18]認為從臨床來看本病以虛證居多，可分為腎氣虛證、肺氣虛證及脾胃久虛證，實證較少，分為心腎不交證及腎虛肝郁證，亦有虛實夾雜之證。朱氏[19]通過《金貴要略》中對于本病病因的記載“因虛、積冷、結(jié)氣”三方面，結(jié)合臨床經(jīng)驗將其證型分為腎虛血瘀型、氣血虛弱型及肝郁氣滯型。任錦錦等[20]通過分析近年來名家治療本病驗案中的辨證特點，總結(jié)其辨證分型有腎水虧虛型、脾虛氣弱型、肝木不疏型、瘀血阻滯型及心腎不交型。

3 證候分布規(guī)律

焦惠霞等[21]于2013年收集近10年的關(guān)于辨證治療卵巢早衰的文獻，統(tǒng)計1724個病例，其中肝腎陰虛型占23.26%，腎虛肝郁型占16.41%，肝郁氣滯型占16.41%，腎虛血瘀型占25.64%，脾腎陽虛型占8.81%，腎虛血虧型占15.66%，心腎不交型及痰濕內(nèi)阻型共占3.48%。滕秀香[22]根據(jù)臟腑辨證及八綱辨證將122例POF病例主要歸納總結(jié)為6個證候，其中占比最多的為肝郁腎虛型（33.61%），其余分別是肝腎陰虛型（18.03%）、脾腎陽虛型（15.57%）、熱盛傷津型（15.57%）、腎虛血瘀型（8.20%）、肝郁脾虛型（7.38%）、心腎不交型（0.82%）、脾虛濕困型（0.82%）。后陶麗新等[23]認為對本病中醫(yī)證候理想的分類分析方法為潛類別模型，將162例患者分成3類，根據(jù)其相應(yīng)的證候要素分布頻數(shù)，分為肝郁腎虛型（12.96%）、肝郁脾虛型（32.10%）及肝腎陰虛型（54.94%）。何靜等[24]通過采集203名患者的主癥、次癥及四診信息，根據(jù)病因病機進行分析，結(jié)果顯示為肝郁腎虛型60例，肝腎陰虛型42例，脾腎陽虛型38例，熱盛傷津型26例，肝郁脾虛型24例，其他13例。盧軍等[25]運用logistic回歸分析研究POF患者的體質(zhì)與證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示POF的高發(fā)證型為肝腎陰虛型、氣血不足型、腎虛肝郁型及脾腎陽虛型，而腎虛血瘀型更常見于血瘀質(zhì)人群，心腎不交型常見于氣郁質(zhì)人群。潘耀軍[26]使用調(diào)查問卷的形式采集POF患者臨床癥狀信息，根據(jù)70例POF患者的中醫(yī)證型調(diào)查結(jié)果，認為本病病位在腎、肝，主要可分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型（兼血燥）、腎虛肝郁型（兼瘀）、氣血虧虛型（兼瘀）。劉春泥[27]則使用聚類分析及描述性分析方法，結(jié)合臨床對納入的92例POF患者進行臨床調(diào)查及數(shù)理統(tǒng)計，探究POF中醫(yī)證候的分布規(guī)律，初步認為POF的證型可分為8種，分別是肝腎陰虛型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型、腎虛肝郁型、腎虛氣虛型、腎虛肝郁夾氣虛型、腎虛氣虛夾血瘀型、腎虛肝郁夾血瘀型，并指出POF多為虛實夾雜之證，虛證較多見，而實證則少見。

4 與相關(guān)實驗室指標(biāo)的關(guān)系

李魯宏等[28]在觀察歸腎丸（滋補腎陰）對卵巢早衰小鼠細胞免疫的影響中發(fā)現(xiàn)，歸腎丸可以增強卵巢早衰小鼠T細胞的增殖能力，并且擁有提高其脾臟指數(shù)的作用，從而說明補益腎陰的歸腎丸可調(diào)節(jié)細胞的免疫作用，使卵巢早衰小鼠的免疫功能得到提高。卵巢血供是直接反映卵巢儲備功能高低的重要指標(biāo)[29]，冒湘琳等[30]在研究陰陽并補的二仙湯對卵巢早衰大鼠的卵巢儲備功能影響的實驗中發(fā)現(xiàn)，與灌雙蒸水的模型組大鼠相比，二仙湯組的大鼠卵巢血管增多，血清AMH值增高（P＜0.05），由此得出結(jié)論，二仙湯可能是通過改善卵巢的血流供應(yīng)，促進AMH的分泌，使得卵泡正常發(fā)育成熟，防止卵泡閉鎖，從而達到治療卵巢早衰的目的。董曉英等[31]使用溫陽健脾法治療54例POF患者，結(jié)果患者腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲下降等癥狀明顯緩解，血清FSH明顯下降，月經(jīng)來潮情況有所改善。曾富玲等[32]使用補腎活血法治療免疫性POF患者32例，結(jié)果表明補腎活血中藥可改善POF患者的臨床癥狀，使得其血清中E2、AMH、INHB水平升高（P＜0.05）。王秀芝[33]運用補腎疏肝中藥對60例POF患者進行治療，有效緩解其心煩易怒、潮熱汗出、失眠健忘等癥狀，生殖激素水平亦得到有效改善。丁青等[34]認為絕大多數(shù)POF患者會出現(xiàn)心腎不交的癥狀，因此使用交通心腎的護卵方治療POF患者30例，其總有效率、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于西藥對照組（P＜0.05），療效穩(wěn)定，治愈率高。

5 小結(jié)

卵巢早衰的發(fā)病率逐年升高，而中醫(yī)治療副作用少，且諸多動物實驗和臨床實驗也表明其療效顯著，在治療POF過程中對于其證候?qū)W的研究亦有較大進展，但仍遺留一些問題待解決：1）POF醫(yī)案繁多，關(guān)于其證候診斷和辨證論治各醫(yī)家學(xué)者觀點不一，主觀性、經(jīng)驗性干擾強，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；2）雖已有趨于以科學(xué)方法進行POF證候分布規(guī)律的研究，但仍存在時間短、范圍小、樣本量少、系統(tǒng)化及規(guī)范化水平低等的局限；3）有關(guān)POF證候?qū)W的實驗研究數(shù)量尚少，總體水平不高；4）較缺乏地域化差異、個體化差異等對本病證候影響的研究。針對存在的問題，今后應(yīng)基于科學(xué)的中醫(yī)理論，制定系統(tǒng)化的POF證型標(biāo)準(zhǔn)，以助于臨床實際運用；基于大數(shù)據(jù)的指導(dǎo)，開展大樣本、大范圍的調(diào)查研究，增加證候?qū)W研究的科學(xué)性及可靠性；探查地域差異及個體差異等對于POF證候分布的影響；積極開展臨床及動物實驗，從多方面綜合對POF證候分類學(xué)進行進一步的探究。