李志明, 王艷麗, 段崇楠, 如婳, 楊瑤, 唐佳驥, 曾多, 王霞

醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全貫穿于醫(yī)院績效考核的全過程，體現(xiàn)了醫(yī)院的運行管理機制，如何提升醫(yī)療服務(wù)能力、效率以及醫(yī)療質(zhì)量，成為各個醫(yī)院管理過程中的研究重點[1]。醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理的永恒主題，通過績效激勵引導臨床科室的工作方向是醫(yī)院管理的重要手段。不同級別的醫(yī)院，其醫(yī)療服務(wù)承載能力不同[2]，此外，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的服務(wù)側(cè)重點也有不同，而同一所專科醫(yī)院里，重點學科和非重點學科科室的發(fā)展策略也不同。因而，探索不同科室的醫(yī)療服務(wù)承載能力，有助于了解不同學科的發(fā)展需求，為醫(yī)院的統(tǒng)籌管理、績效考核提供依據(jù)。鑒于此，本研究以一所眼科學和耳鼻咽喉科學為特色的大型綜合三甲醫(yī)院為案例，為了更好地制定醫(yī)院重點學科與非重點科室的考核指標，選取該院臨床重點學科的眼底科和非重點科室心血管中心為代表，分析比較兩個科室新冠肺炎疫情前后相關(guān)績效指標，以期更好地提升醫(yī)院醫(yī)療資源利用效率，為建立科學的醫(yī)院績效管理體制和可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來自北京某三甲綜合醫(yī)院績效統(tǒng)計平臺，該院眼科學和耳鼻咽喉科學為國家重點學科專業(yè)，本研究隨機選取其重點學科之一的臨床眼底科和非重點學科的心血管中心為研究對象，進行數(shù)據(jù)分析。

1.2 研究方法

分析重點學科科室與非重點學科科室2019年度及2020年度同期相關(guān)數(shù)據(jù)，分別以新冠肺炎疫情前的2019年1-6月份和疫情后的2020年1-6月份數(shù)據(jù)做比較。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括出院人數(shù)、手術(shù)量、門急診人次、病例組合指數(shù)、三四級手術(shù)占比、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率、平均住院日、每醫(yī)師月均手術(shù)人次、專家次均門診人次、甲級病案率、重點病例病案首頁填報準確率、處方合格率、抗菌藥物管理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

本研究主要從門急診數(shù)、住院收治量、手術(shù)量、診療難度(主要體現(xiàn)在CMI和三四級手術(shù)上)幾方面的服務(wù)能力進行分析。受新冠肺炎疫情影響，眼底科2020年較2019年上半年出院人數(shù)同比下降321人次、手術(shù)量下降328人次，門急診人次下降3 491人次，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。診療難度方面，CMI前后變化差異無統(tǒng)計學意義，三四級手術(shù)占比有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。心血管中心2020年上半年出院人數(shù)同比下降71人次，門急診人次同比下降2 413人次，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術(shù)量、CMI、三四級手術(shù)前后占比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1和表2。

表1 2019年與2020年上半年眼底科醫(yī)療服務(wù)能力比較

表2 2019年與2020年上半年心血管中心醫(yī)療服務(wù)能力比較

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

從床位使用率、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標來看，眼底科的6個指標疫情前后變化差異均有統(tǒng)計學意義，其中平均住院日同比下降2.04天，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；床位使用率下降85.47%(P<0.05)，變化明顯；專家次均門診人次前后比較差異無統(tǒng)計學意義。心血管中心的平均住院日及每醫(yī)師月均手術(shù)人次，2020年相比2019年上半年差異無統(tǒng)計學意義，病房周轉(zhuǎn)次數(shù)減少1.50次，專家次均門診人次減少6.60人次，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。床位使用率中普通病房下降43.59%，重癥監(jiān)護下降19.83%，前后變化差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 2019年與2020年上半年眼底科醫(yī)療服務(wù)效率比較

表4 2019年與2020年上半年心血管中心醫(yī)療服務(wù)效率比較

2.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全

本研究醫(yī)療質(zhì)量與安全的績效指標選取績效統(tǒng)計中數(shù)據(jù)完整和有可比性的三項指標，分別是甲級病案率、重點病例首頁填報準確率和處方合格率。眼底科2019與2020年上半年甲級病案率無變化，重點病例首頁填報準確率和抗菌藥物強度差異均無統(tǒng)計學意義，但處方合格率提高了6.21%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心血管中心的三項指標也有所提高，其中甲級病案率和處方合格率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5和表6。

表5 2019年與2020年上半年眼底科醫(yī)療質(zhì)量與安全比較

表6 2019年與2020年上半年心血管中心醫(yī)療質(zhì)量與安全比較

3 討論

隨著經(jīng)濟社會和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，對于我國眾多的以心血管疾病為主的慢性病和眼底疾病為主的?？萍膊〉幕颊叨?，診療模式也發(fā)生了變化，公立醫(yī)院在相應(yīng)的績效管理方面也需作出調(diào)整應(yīng)對，提升醫(yī)療管理和效率。

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力

在本研究中，受新冠肺炎疫情影響，眼底科病房和心血管中心兩個科室的門急診人次、出院人次、手術(shù)量、三四級手術(shù)占比有明顯下降。眼底科作為該院重點學科，具有技術(shù)特色鮮明、區(qū)域優(yōu)勢明顯、學科帶頭人知名度較高等基本條件[3]。由于該院專業(yè)排名在全國領(lǐng)先，一直一來病人來源廣泛。眼底科2020年上半年出院人數(shù)、手術(shù)量、門急診人次較2019年下降明顯，主要為外地患者明顯減少，這與2020年度新冠肺炎疫情有關(guān)。新冠肺炎疫情不僅僅對各行各業(yè)產(chǎn)生了深刻的影響，也對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生了深遠的影響，常規(guī)的臨床診療也受到波及[4]。兩個科室共同特點是診療難度方面，盡管三四級手術(shù)占比略有下降，但前后變化不明顯，可能與病人收治等整體服務(wù)能力下降有關(guān)，CMI前后比較無明顯差異，提示疑難重癥患者對醫(yī)療的需求仍在，這部分人群仍然需要臨床診治。

眼底病是不可逆盲的首位病因，其患者占到了全部致盲眼病患者的54.7%，該病嚴重威脅著人類的健康和生活質(zhì)量[5]，其中視網(wǎng)膜母細胞瘤診斷不及時，不恰當?shù)闹委煻紩饛?fù)發(fā)，向外眼蔓延和轉(zhuǎn)移，保眼率降低，生存機會減少[6]，因此，無論就診條件的變化，疑難重癥患者及時診治需求變化不大。同樣的情況在心血管病患者中也存在，心血管中心病房作為該院普通學科，收治患者多數(shù)來源于北京市本地人群，外地患者較少，兼收內(nèi)、外科心臟病變患者，收治的病種大多數(shù)以慢性病為主，常見有冠心病、心衰、心肌梗死、先心病、心律失常等疾病，具有復(fù)雜性、多樣性等特點。心血管中心CMI及三四級手術(shù)占比未見下降，提示心血管危重癥的診治與誘因增加病情加重，重癥患者的臨床診療需求一直都在。本研究中心血管中心的手術(shù)量是指心外科的手術(shù)例數(shù)，2019與2020年度上半年手術(shù)量無明顯差異的原因，是該中心心外科以疑難重癥病例為主，進一步說明了對于疑難危重患者的就診與外部變化條件關(guān)系不大。

此外，該醫(yī)院的眼底科作為全國的知名科室，需要進一步加強其與各級綜合醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合，形成三級診療模式，由于各級醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展存在較大差距、資源分配不均衡的現(xiàn)象存在[7]，因而對不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行分類指導，促進分級診療制度的建立[8]，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率

在評價醫(yī)療服務(wù)效率方面的指標中，平均住院日是一項全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合指標。本研究中眼底科的床位使用率、每床月均手術(shù)人次、每醫(yī)師月均手術(shù)人次有明顯下降，這與上述的醫(yī)療服務(wù)能力中病人收治減少有關(guān)，而病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和平均住院日也下降，特別是平均住院日前后對比下降2.04天。有研究表明，出院人數(shù)對平均住院日影響最大，出院人數(shù)越多，其平均住院日越短[9]，而眼底科數(shù)據(jù)顯示，在出院人數(shù)減少的情況下，平均住院日反而縮短，提示眼底科在及時減少病人住院時間，減少聚集感染風險，在診斷、治療能力保證的前提下，值得借鑒和參考。眼底科專家次均門診人次盡管有所下降，但前后比較無明顯差異，這是由于該學科的整體實力和學術(shù)地位及學科聲譽方面的優(yōu)勢，對病人就診意愿及醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)效率影響不大。

心血管中心在前后無論普通病房床位使用率還是監(jiān)護病房床位使用率均有下降，專家次均門診人次變化有顯著差異，病房周轉(zhuǎn)次數(shù)下降有顯著差異變化，都提示醫(yī)療服務(wù)能力下降的同時，伴隨著醫(yī)療效率下降。有研究表明，心內(nèi)科在日常診療中存在住院日無效，整體住院日無效率約為35%，發(fā)生的主要原因是超常規(guī)續(xù)觀、等待檢查、出院不及時和等待手術(shù)等[10]。應(yīng)適當避免無效入院和無效住院日，從而有效縮短平均住院日。此次數(shù)據(jù)變化是否存在醫(yī)療效率管理欠缺，有待進一步探討。心外科每醫(yī)師月均手術(shù)人次前后對比無明顯差異，進一步說明心血管疑難重癥疾病影響不明顯。而近期的研究結(jié)果也證實，衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)對我國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)效率具有負向影響，而入院人數(shù)、衛(wèi)生總費用占地區(qū)生產(chǎn)總值的比例和地區(qū)生產(chǎn)總值對我國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)效率具有正向影響[11]。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全

該院的績效考核體系結(jié)合2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，將“甲級病案率、重點病例首頁填報準確率、住院例均藥品費用、門診次均藥品費用、抗菌藥物管理、處方合格率”6項指標列入醫(yī)療質(zhì)量與安全的考核體系[12]，本研究選取數(shù)據(jù)完整的指標不包括住院例均藥品費用和門診次均藥品費用兩項。眼底科的甲級病案率、重點病例首頁填報準確率、抗生素使用強度2020上半年較2019年均無明顯變化，提示醫(yī)院具有良好的醫(yī)療質(zhì)量控制，而處方合格率兩個科室均有提高，差異均有統(tǒng)計學意義，心血管中心2020年上半年甲級病案率提升差異有統(tǒng)計學意義，可能與就診人次減少、醫(yī)生有更多的時間處理醫(yī)療文書等因素有關(guān)。而有針對性的病歷質(zhì)控體系，能使病歷質(zhì)量有明顯提高，同時病歷質(zhì)控是個持續(xù)改進的過程[13]。

3.4 常態(tài)化疫情防控下對智慧醫(yī)院信息化建設(shè)提出了挑戰(zhàn)

在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，武漢協(xié)和醫(yī)院在探索常態(tài)化疫情防控中，根據(jù)大型公立醫(yī)院運營目標、運營策略和實施路徑等的改變，采取短期重點和長遠規(guī)劃相結(jié)合的思路，提出利用大數(shù)據(jù)中心、人工智能等做大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力提升；統(tǒng)籌考核科室醫(yī)療工作量和質(zhì)量，如高難度手術(shù)占比、醫(yī)保費用等情況，更注重向“增量績效”的傾斜，提升“科研臨床應(yīng)用與轉(zhuǎn)化成果”三級指標占比等措施，提供了經(jīng)驗性參考[14]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，加強智慧醫(yī)院信息化建設(shè)投入力度、完善智慧化管理組織保障體系、構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全智慧化預(yù)警機制和提升智慧化監(jiān)管宣傳力度也顯得尤其重要[15]。本研究側(cè)重醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療治療安全的關(guān)注，更加細化臨床科室在疑難重癥和三四級手術(shù)占比、平均住院日方面的考核，以及如何利用自身優(yōu)勢提升績效指標。在醫(yī)療服務(wù)能力方面，特別是利用智慧醫(yī)院管理，分級診療模式，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”等新基建項目的投入使得醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這些對于門急診病人人次的影響有待進一步做詳細的分析和深入探討。

通過對三甲醫(yī)院臨床重點學科科室和非重點學科科室疫情前后在醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全三方面的績效管理數(shù)據(jù)分析，提示即使在特色醫(yī)院，其疑難重癥患者剛需仍在，應(yīng)積極救治。

醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，通過縮短平均住院日，減少住院無效日等措施，以提高醫(yī)療效率，提升醫(yī)療資源使用率。