鄧春霞 辛德梅 高立亞 李梅 孫鴻博

摘 要：目的：探討孕前期低熱飲食干預(yù)模式對超重（含肥胖）個(gè)體妊娠期糖尿?。℅DM）的影響效果。方法：于2017年12月—2020年1月，將我院產(chǎn)科收入的52例首胎、超重及肥胖的育齡女性隨機(jī)分為對照組（26例）和干預(yù)組（26例），對照組采用常規(guī)性膳食營養(yǎng)指南模式，干預(yù)組則采用個(gè)性化、持續(xù)性的低熱量飲食模式，干預(yù)完成后在第24～28孕周測量受試者體重及血糖情況，對比兩組孕期的體重增長和GDM發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后兩組研究對象的體重均顯著增加，但干預(yù)組（2.62±1.37）明顯低于對照組（5.85±1.48），兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組GDM的發(fā)生率（30.77%）顯著低于對照組（57.69%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：孕前期的低熱飲食干預(yù)模式能夠有效地控制超重及肥胖育齡女性孕期體重的增長，并顯著降低GDM發(fā)生率，未來可考慮應(yīng)用及推廣，以減少該群體GDM的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：孕前期;低熱飲食干預(yù);超重;妊娠糖尿病

目前，肥胖已被確定為全球范圍內(nèi)最重要的人群健康威脅之一，其在育齡婦女中的發(fā)病率一直在上升^[1]。孕婦作為一類重要的亞人群，常因孕前或孕期體重的過度增加而具有較高的肥胖風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，產(chǎn)婦肥胖和妊娠期體重增長過多與流產(chǎn)、妊娠期糖尿?。℅DM）、剖宮產(chǎn)、子癇前期和巨大兒等不良產(chǎn)科結(jié)局相關(guān)^[2-3]。對于存在GDM病史的女性而言，其在未來患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加^[4]。因此，對超重或肥胖的育齡女性開展孕前及圍產(chǎn)期健康干預(yù)，對降低GDM及相關(guān)不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

已有研究表明，對處于妊娠前期的女性開展膳食營養(yǎng)管理或干預(yù)能夠有效地將孕期體重增長控制在合理或預(yù)定的范圍，并顯著降低孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善該群體的妊娠結(jié)局^[5-6]。鑒于此，本研究將以GDM風(fēng)險(xiǎn)更高的超重（包括肥胖）的育齡女性作研究對象，采用孕前期低熱量的個(gè)性化飲食干預(yù)模式，探究其對孕婦孕期體重增長和GDM的影響作用，為超重育齡婦女GDM的臨床產(chǎn)科護(hù)理和健康干預(yù)提供有益參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2017年12月—2020年1月，從在我院進(jìn)行孕前健康咨詢的育齡女性中招募研究對象，孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）以受試者孕前實(shí)際體重或妊娠前4周內(nèi)第一次孕檢所記錄的體重進(jìn)行計(jì)算。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡23～35歲，首胎受孕;②按照中國成年人超重和肥胖預(yù)防及控制指南的標(biāo)準(zhǔn)^[7]，BMI 24.0～27.9定義為超重、≥28.0定義為肥胖;③孕前無糖尿病史、高血壓病史和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等相關(guān)內(nèi)科疾病史，且無糖尿病家族史;④無吸煙、酗酒等不良嗜好;⑤在孕前和妊娠期內(nèi)均維持輕度的體力活動(dòng)。最終共納入54名超重及肥胖的受試者，并按照隨機(jī)分組法分為對照組和干預(yù)組，而后在隨訪過程中兩組受試者各有1例退出。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和所有受試者的知情同意。

對照組（26例）年齡范圍23～34歲，平均年齡（26.23±2.21）歲，平均體重（77.36±3.18）kg，平均BMI為（26.52±3.54）kg/m²;干預(yù)組（26例）年齡范圍23～35歲，平均年齡（27.15±3.01）歲，平均體重（76.68±3.52）kg，平均BMI為（27.05±3.48）kg/m²。兩組受試者干預(yù)前一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），提示兩組間具有可比性（表1）。

1.2 飲食干預(yù)

根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的孕婦膳食營養(yǎng)指南，對照組研究對象采用常規(guī)性的孕前期飲食指導(dǎo)，基于受試者日常的飲食結(jié)構(gòu)，主要提倡包括少油少鹽，多攝入蔬菜和水果，以及多吃含微量元素（鐵、鈣、鋅等）的食物等，但不限制其每日熱量的攝入情況。而對干預(yù)組研究對象來說，在常規(guī)性飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，需對其每日熱量的攝入進(jìn)行限制。根據(jù)超重及肥胖孕期女性低熱量飲食的需求，將對干預(yù)組受試者提供持續(xù)性的碳水飲食方案^[8]：①在經(jīng)食物熱量計(jì)算卡路里后，超重者每日限制為20 kcal/kg體重，而肥胖者為15 kcal/kg，以讓碳水類食物占總卡路里攝入的40%～45%而幫助維持正常的血糖濃度水平，具體分布可為早餐12.5%，零食或堅(jiān)果3%，午餐和晚餐共25%;②目標(biāo)血糖值維持在<5.1 mmol/L的空腹血糖和<6.7 mmol/L的2 h餐后血糖，受試者狀況平穩(wěn)后每周測兩天的血糖值，包括1次空腹血糖值和三餐后2 h血糖值，并對每天的食物攝入和身體活動(dòng)情況形成日志記錄，便于項(xiàng)目組對每日膳食組成和熱量攝入進(jìn)行督促及管理;③由本院產(chǎn)科營養(yǎng)專家和護(hù)士所組成的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)提供相應(yīng)的膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)健康教育，綜合考慮參與者的情況而擬定個(gè)體化的低熱量膳食方案。最終，對受試者開展涵蓋整個(gè)孕前期（從孕前咨詢或初次孕檢納入研究持續(xù)至第20個(gè)孕周）的低熱量個(gè)性化飲食干預(yù)，期間根據(jù)受試者需求和實(shí)際情況對膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行微調(diào)，并在第24～28孕周對其GDM情況進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

體重情況：入組時(shí)受試者的體重以孕前實(shí)際體重或妊娠前4周內(nèi)第1次孕檢所記錄的體重為準(zhǔn)，而后測量并記錄完成干預(yù)后兩組受試者的體重。體質(zhì)指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）²，干預(yù)前后的體重變化（△W）=干預(yù)后體重-入組體重。同時(shí)，隨訪受試者至產(chǎn)后并獲得新生兒的出生體重記錄，于兩組間進(jìn)行比較。

GDM的診斷^[9-10]：采用美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）有關(guān)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的結(jié)果，測量并記錄空腹血糖值（>5.1 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)）、1 h血糖值（>10.0 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)）、2 h血糖值（>8.5 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)），其中有1項(xiàng)異常者即可確診為GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析;計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料則以率（n，%）表示，采用 χ²檢驗(yàn)。以P < 0.05 作為差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 干預(yù)前兩組對象的比較

對照組和干預(yù)組各27例孕期女性進(jìn)入研究，而后續(xù)干預(yù)和隨訪中各有1例退出本研究，最終對照組和干預(yù)組各26例參與者。實(shí)施干預(yù)前，對照組和干預(yù)組受試者在年齡、體重和BMI方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;納入研究時(shí)兩組受試者在選定的觀察指標(biāo)（空腹血糖值、1 h血糖值和2 h血糖值）方面亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），以上信息均提示兩組間具有良好的可比性（表1）。

2.2 干預(yù)后觀察指標(biāo)的對比

完成預(yù)設(shè)的干預(yù)方案后，對照組和干預(yù)組受試者體重均顯著增加，但干預(yù)組的體重顯著低于對照組，其體重增加量（2.62±1.37）顯著低于對照組（5.85±1.48），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組對象BMI雖較干預(yù)前顯著升高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在GDM發(fā)生率方面，可以看到干預(yù)組GDM發(fā)生率（30.77%）要顯著低于對照組（57.69%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在血糖濃度指標(biāo)方面，干預(yù)后3個(gè)觀察指標(biāo)在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在組內(nèi)則顯著高于干預(yù)前。此外，在新生兒出生體重方面，對照組產(chǎn)兒的出生體重要高于干預(yù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

超重及肥胖育齡女性所承擔(dān)的GDM和新生兒不良出生結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)要顯著更高，所以針對該群體的孕期營養(yǎng)方案、體重管理和健康干預(yù)措施等具有非常重要的臨床及預(yù)防意義。從流行病學(xué)的角度來說，Schoenaker等^[6]已在基于無糖尿病史人群的前瞻性隊(duì)列研究中證實(shí)，孕前飲食模式與GDM的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，熱量更高（多甜食和多小吃模式）的飲食習(xí)慣顯著增加育齡婦女GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)。因此，在孕前期或更早階段對超重及肥胖育齡女性提倡少熱、減重的飲食模式干預(yù)，能夠有效降低妊娠糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于提升該類人群產(chǎn)后維持良好飲食習(xí)慣的自我效能。

本研究通過單中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)個(gè)性化的低熱量飲食干預(yù)能夠有效控制超重及肥胖個(gè)體孕期體重的增長，并顯著降低GDM的發(fā)生率。孕期體重增長已被證實(shí)與GDM的發(fā)生存在顯著正向關(guān)聯(lián)，劉學(xué)敏等^[11]在定量分析研究中發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖孕婦較正常體重者相比GDM的相對危險(xiǎn)度更高，同時(shí)孕期的體重增加過多亦明顯增加GDM、子癇前期和剖宮產(chǎn)等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果較為一致。李小敏等^[5]在對2110例初產(chǎn)孕婦的臨床分析研究中也證實(shí)，個(gè)體化的膳食指導(dǎo)能夠幫助孕婦將孕期體重增長控制在預(yù)定范圍內(nèi)，有利于如GDM、妊娠期高血壓和產(chǎn)后出血等妊娠結(jié)局，雖然膳食干預(yù)的方法與本研究存在差異，但研究結(jié)果相似，提示孕期的飲食和體重管理是很有必要的。而在國外孕期人群的相關(guān)研究中，芬蘭學(xué)者Koivusalo等^[12]通過多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在高風(fēng)險(xiǎn)（如超重及肥胖）孕婦中，合理的飲食及生活方式干預(yù)能夠使GDM發(fā)生率降低約39%，要高于本研究中對照組和干預(yù)組的差值（26.92%），該差異可能來自于人種的不同、方法學(xué)設(shè)計(jì)及樣本量的不同等，但整體結(jié)果較為相似。此外，本研究中干預(yù)后兩組孕婦間血糖濃度并沒有顯著性差異，但仍可看到一定的改善效果，而對于國內(nèi)日益增多的肥胖人群來說，當(dāng)飲食干預(yù)進(jìn)行推廣或者應(yīng)用時(shí)，即使很小的飲食習(xí)慣改變也能對人群健康的改善（如降低DM和GDM發(fā)病率）起到重要作用^[13]。

綜上，孕前期的個(gè)性化低熱飲食干預(yù)能夠有效地控制超重及肥胖育齡女性在孕期體重的增長，并顯著降低其GDM的發(fā)生率，可為臨床產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)人群GDM的早期預(yù)防和營養(yǎng)管理提供科學(xué)依據(jù)?！?/p>

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Effect of Low-Calorie Diet Intervention on Gestational Diabetes Mellitus Among Overweight Individuals in Early-Pregnancy Stage

DENG Chun-xia，XIN De-mei，GAO Li-ya，LI Mei，SUN Hong-bo

（Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Chuiyangliu Hospital，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To explore the effect of low-calorie diet intervention on gestational diabetes mellitus（GDM）among overweight（including obese）individuals in early-pregnancy stage.Method From December 2017 to January 2020，52 first-born，overweight or obese women of childbearing age with obstetric income in our hospital were randomly divided into control group（26 cases）and intervention group（26 cases）.The control group adopted the routine dietary nutrition guidelines mode，while the intervention group adopted the personalized and continuous low-calorie diet mode.After the intervention was completed，the subjects weight and blood glucose were measured at the 24th to 28th gestational weeks，then the weight gain and the incidence of GDM were compared between the two groups.Result After the intervention，the body weight of subjects in both groups increased significantly，but the intervention group（2.62±1.37）was lower than the control group（5.85±1.48）for weight gain，with statistically significant difference（P<0.05）.Meanwhile，the incidence of GDM in the intervention group（30.77%）was lower than that in the control group（57.69%），with statistically significant difference.Conclusion Low-calorie diet intervention in early-pregnancy stage can effectively control the gestational weight gain among overweight and obese women of childbearing age，and significantly decrease the incidence of GDM.Future applications and promotion can be considered to reduce the incidence of GDM in this group.

Keywords：early-pregnancy stage;low-calorie diet intervention;overweight;GDM