朱玉平，華 馥

(徐州醫(yī)科大學(xué)淮安婦幼臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 223000)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是婦科較為常見的下生殖道真菌感染性疾病。約5%～10%的VVC感染者經(jīng)治療后仍會反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)，主要表現(xiàn)為經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失、真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)VVC感染癥狀，且1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥4次[1]。RVVC的反復(fù)發(fā)作不僅會造成身體上的不適，還會干擾女性的情緒狀態(tài)，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響了婦女的身心健康[2]。然而，目前對RVVC的危險(xiǎn)因素尚未定論，且較少有研究探討RVVC患者陰道免疫環(huán)境的變化。因此，本研究旨在分析RVVC的可能危險(xiǎn)因素，及RVVC患者陰道局部的免疫狀態(tài)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年4月至2020年8月在徐州醫(yī)科大學(xué)淮安婦幼臨床學(xué)院就診的RVVC患者30例作為RVVC組，選取同期就診的VVC患者30例作為VVC組，及同期體檢的健康婦女30例作為對照組。RVVC和VVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中華婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)》。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡介于18至50歲之間；②患者的臨床資料完整；③患者知曉本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①妊娠期、哺乳期婦女；②患心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；③因患有精神障礙類疾病而無法參與本研究者；④患有自身免疫力低下等疾病者；⑤一周內(nèi)有性生活或陰道局部用藥史者；⑥月經(jīng)干凈<3天。RVVC組的年齡為19～48歲，平均年齡為(34.12±3.81)歲；VVC組的年齡為18～49歲，平均年齡為(35.14±3.90)歲；對照組的年齡為20～46歲，平均年齡為(33.87±3.47)歲。三組患者的一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2研究方法

1.2.1檢測方法

囑患者排空小便后取截石位，使用一次性擴(kuò)陰器充分顯露宮頸，予以一次性無菌棉拭子取陰道后穹隆分泌物一份。采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測樣本中白介素2(interleukin 2，IL-2)、白介素10(interleukin 10，IL-10)、干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)及免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)的濃度。ELISA試劑盒均購自南京立奧生物科技有限公司，貨號11276905004。

1.2.2問卷調(diào)查

采用自制調(diào)查問卷，面對面收集所有納入研究對象的相關(guān)資料，包括①基本信息：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、婚姻狀況、文化程度。②用藥史：是否反復(fù)使用抗菌藥、是否應(yīng)用免疫抑制劑以及口服避孕藥；③生活行為習(xí)慣：是否長期穿著不透氣內(nèi)褲、是否長期使用護(hù)墊、是否進(jìn)行陰道灌洗、是否放置宮內(nèi)節(jié)育器、居住地是否潮濕等；④精神狀態(tài)：是否長期處于焦慮抑郁緊張狀態(tài)；⑤疾病史：是否具有人工流產(chǎn)史、血糖控制是否滿意；⑥性生活史：性伴侶是否具有相關(guān)癥狀、性生活頻次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 RVVC發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

組間比較結(jié)果顯示，RVVC組、VVC組和對照組在反復(fù)使用抗菌藥、應(yīng)用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護(hù)墊、長期穿著不透氣內(nèi)褲、行陰道灌洗、放置宮內(nèi)節(jié)育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產(chǎn)史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關(guān)癥狀等方面的分布具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值介于6.48～30.25之間，P<0.05)，見表1。

表1 RVVC發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

2.2 RVVC發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，相比于VCC患者，反復(fù)使用抗菌藥、應(yīng)用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護(hù)墊、長期穿著不透氣內(nèi)褲、行陰道灌洗、放置宮內(nèi)節(jié)育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產(chǎn)史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關(guān)癥狀是RVVC發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值介于1.34～36.18之間，P<0.05)，見表2。

表2 RVVC發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

2.3三組患者陰道分泌物中細(xì)胞因子及IgE水平的比較

三組間IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平的分布存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值分別為15.29、19.75、9.46、43.26，P<0.05)。事后多重檢驗(yàn)結(jié)果顯示，VVC組及RVVC組患者陰道分泌物中IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平均顯著高于對照組,RVVC組患者陰道分泌物中IL-2水平顯著低于VVC組，但兩組間IL-10、IFN-γ和IgE水平無顯著差異，見表3。

表3 三組患者陰道分泌物中細(xì)胞因子及IgE水平的比較

3討論

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的病原體是假絲酵母菌，以白假絲酵母菌為主。白假絲酵母菌是一種機(jī)會性致病菌，會寄生在部分婦女的陰道內(nèi)，但菌量較少。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，該菌繁殖到一定數(shù)目就會引起致病[3]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐真菌菌株的出現(xiàn)給RVVC的治療帶來了一定的困難。

3.1 RVVC發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素

RVVC的發(fā)生受廣泛多因素的共同作用。本研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)使用抗菌藥、應(yīng)用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護(hù)墊、長期穿著不透氣內(nèi)褲、行陰道灌洗、放置宮內(nèi)節(jié)育器、居住地潮濕、長期焦慮、抑郁、緊張、具有人工流產(chǎn)史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶具有相關(guān)癥狀均是RVVC發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究結(jié)論與其他研究較為一致[4]。

女性陰道微生態(tài)平衡由機(jī)體內(nèi)分泌功能、陰道微生態(tài)環(huán)境及免疫功能等共同作用，而應(yīng)用免疫抑制劑、口服避孕藥及長期抑郁、焦慮、緊張等均會影響陰道局部免疫環(huán)境，增加假絲酵母菌的易感性。研究發(fā)現(xiàn)，長期使用免疫抑制劑會在一定程度上影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能減弱，加之VVC感染部位免疫細(xì)胞的趨化性減弱，進(jìn)而引起VVC反復(fù)感染的發(fā)生[5]?？诜茉兴幉粌H會影響機(jī)體免疫功能，還可能引起機(jī)體雌激素水平變化，進(jìn)而促進(jìn)假絲酵母菌繁殖及菌絲形成，且高水平雌激素會降低陰道局部pH值，導(dǎo)致陰道粘膜糖原富集，造成假絲酵母菌的反復(fù)感染[5-6]。長期穿著不透氣內(nèi)褲、使用護(hù)墊及潮濕的居住環(huán)境則為假絲酵母菌的生長繁殖提供了適宜的溫度和濕度。另一方面，宮內(nèi)節(jié)育器的使用則會增加微生物粘附和定植的機(jī)會，假絲酵母菌可能會在節(jié)育器表面形成生物膜，從而增加其耐藥性，導(dǎo)致RVVC的病程反復(fù)[7]。此外，陰道灌洗和人工流產(chǎn)次數(shù)的增多也可能打破陰道局部的酸性環(huán)境，增加假絲酵母菌反復(fù)感染的幾率。同時(shí)，血糖控制不滿意、長期使用抗菌藥物及長期抑郁焦慮緊張等因素也會影響陰道內(nèi)微生態(tài)菌群及免疫調(diào)節(jié)功能，引起陰道內(nèi)PH值上升，使假絲酵母菌定植繁殖，最終導(dǎo)致RVVC反復(fù)發(fā)生[8]。

3.2 RVVC患者陰道的局部免疫狀態(tài)

研究表明，RVVC的發(fā)作還可能與個(gè)體陰道局部的免疫功能相關(guān)。在細(xì)胞免疫層面，本研究發(fā)現(xiàn)RVVC組婦女陰道分泌物中IL-2、IL-10及IFN-γ水平顯著高于正常人群，而RVVC組IL-2水平顯著低于VVC組。IFN-γ是Th1細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，使細(xì)胞進(jìn)入抗真菌狀態(tài)，從而使細(xì)胞內(nèi)寄生菌感染的免疫殺傷作用加強(qiáng)[9]。本研究中VVC、RVVC患者陰道內(nèi)IFN-γ水平明顯升高，表明VVC及RVVC早期免疫反應(yīng)可能是以Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主。此外，IL-2是誘導(dǎo)Th0向Th1細(xì)胞分化的重要因子，可誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgM向IgG轉(zhuǎn)變[10]，持續(xù)發(fā)揮抗感染的作用，從而發(fā)揮抗假絲酵母菌感染的作用[11]。本研究中RVVC組IL-2水平較VVC組更低，提示陰道對外來病原體的吞噬和殺滅作用下降，且陰道局部IgG水平繼發(fā)性下降，造成陰道局部對毒力因子的中和能力下降，導(dǎo)致感染反復(fù)且頑固難愈。IL-10主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，抑制Th0向Th1分化，并能抑制中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的吞噬及殺傷能力[12]。本研究發(fā)現(xiàn)VVC、RVVC患者陰道分泌物中IL-10水平明顯增高，提示RVVC患者陰道局部的細(xì)胞免疫紊亂，抑制了Th1細(xì)胞的增殖，同時(shí)抑制吞噬細(xì)胞免疫功能的發(fā)揮。在體液免疫層面，本研究發(fā)現(xiàn)，RVVC及VVC組婦女陰道分泌物中IgE的水平顯著高于正常婦女。IgE介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)。此前研究指出陰道免疫應(yīng)答產(chǎn)生的特異性IgE抗體是反復(fù)發(fā)生RVVC的原因[13]。陰道接觸過敏原后，與陰道粘膜上皮特異性IgE結(jié)合，會誘導(dǎo)肥大細(xì)胞去顆粒釋放組織胺及其他炎癥介質(zhì)，進(jìn)而可通過促進(jìn)前列腺素E2的釋放導(dǎo)致免疫抑制，促進(jìn)假絲酵母菌的繁殖[14]。

綜上所述，RVVC的發(fā)生受廣泛多因素的共同作用。一方面，反復(fù)使用抗菌藥、應(yīng)用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護(hù)墊、長期穿著不透氣內(nèi)褲、行陰道灌洗、放置宮內(nèi)節(jié)育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產(chǎn)史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關(guān)癥狀等因素是誘導(dǎo)RVVC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一方面，陰道局部免疫環(huán)境也會參與RVVC的發(fā)生過程。因此，建立良好的生活行為習(xí)慣，合理應(yīng)用抗生素及免疫抑制劑，改善陰道內(nèi)環(huán)境及局部免疫環(huán)境，充分發(fā)揮細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)誘導(dǎo)功能，或可降低RVVC患者的復(fù)發(fā)概率，改善RVVC的治療效果。