河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

劉 路 張 微 高 陽 顧川川 代瑞超△ 杜雙慶(石家莊 050011)

提要 目的：探究中醫(yī)正骨聯(lián)合Schroth訓(xùn)練法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)的臨床療效。方法：將90例入選患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組(45例)、治療組(45例)，對照組給予Schroth訓(xùn)練，治療組在對照組治療方法基礎(chǔ)上給予中醫(yī)正骨手法，比較2組的治療效果、Cobb角度、視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果：治療后2組Cobb角度、VAS均有所下降，且治療組下降明顯優(yōu)于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)；治療組總有效率95.6%，對照組總有效率82.2%，治療組高于對照組，但2組間差異不具有顯著性(P>0.05)。結(jié)論：中醫(yī)正骨與Schroth訓(xùn)練法對于AIS均有療效，但2者聯(lián)合對于減小側(cè)凸Cobb角度更具優(yōu)勢,療效確切。

脊柱側(cè)凸是指人體脊柱在冠狀面上偏離人體中線所形成的側(cè)彎。由于脊柱的三維立體結(jié)構(gòu)，多伴有水平面上的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上生理曲度的改變，甚至還伴有肋骨、骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜及周圍軟組織異常[1]。脊柱側(cè)凸大致可分為結(jié)構(gòu)性與非結(jié)構(gòu)性，結(jié)構(gòu)性又有先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤病合并型、間充質(zhì)病變合并型、骨軟骨營養(yǎng)不良合并型、代謝性障礙合并型、脊柱外組織攣縮導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸等，其中特發(fā)性脊柱側(cè)凸最為常見，約占脊柱側(cè)凸的80%，根據(jù)年齡階段又可細(xì)分為嬰幼兒型0～2歲，少年型3～9歲，青少年型10+歲3型[2]，在此3型中青少年為高發(fā)人群，又被稱為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)[3]。目前關(guān)于AIS的治療方法豐富多樣，大致可分為手術(shù)與非手術(shù)治療，近年來筆者發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)正骨手法融入AIS治療中，可進一步提高療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年9月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治未病科收治的AIS患者90例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組各45例，2組患者性別、年齡、側(cè)凸類型及Cobb角度方面比較差異無顯著性(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(SRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊柱在冠狀面測量Cobb角>10°；(2)10°

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有先天性或較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟、腎臟及精神病患者等；(2)其他類型的脊柱側(cè)凸患者，如先天性、神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤病合并型等；(3)因各種原因不適合正骨及Schroth訓(xùn)練的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：給予Schroth訓(xùn)練法。根據(jù)患者X線繪制身體地圖來設(shè)定訓(xùn)練動作。(1)生理邏輯訓(xùn)練包括站姿、坐姿、步行訓(xùn)練共計30 min；(2)施羅特強化訓(xùn)練包括50X、門框運動、肌肉圓柱運動、池塘上的青蛙，選擇適合患者的任意2個動作各做45 min，1次/d，3個月為1個療程。

1.4.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)正骨治療。(1)腰椎手法(以腰2為頂椎的脊柱向左側(cè)凸為例)患者坐于正骨椅，術(shù)者于其后自患者左腋下向前伸環(huán)抱于患者右肩，術(shù)者右手掌跟放置一軟墊并貼緊患者左側(cè)腰部隆凸處，囑患者彎腰隨術(shù)者左手做左旋動作，當(dāng)旋轉(zhuǎn)一定角度時，術(shù)者右手向前推頂隆凸處，此時掌跟可察覺椎體向右前方的滑動并伴有復(fù)位響聲。(2)胸椎手法(以胸6為頂椎的脊柱向右側(cè)凸為例)患者坐于正骨椅，術(shù)者于其后，右手從患者右肩頸-上胸-左腋下環(huán)抱于患者左肩胛骨區(qū)域，左手掌跟放置一軟墊并貼緊患者右側(cè)胸椎頂椎隆凸處，囑患者身體前屈、深吸氣，呼氣時術(shù)者右手將患者向前上方提起同時左手掌跟向前方推，此時掌跟可察覺椎體向左前方的滑動并伴有復(fù)位響聲。(3)骨盆手法：患者俯臥，術(shù)者于床旁將雙手拇指分別置于患者兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，觸診察覺右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處隆起，助手掌跟置一軟墊貼緊患者右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，向下進行按壓，術(shù)者雙手固定患者右小腿做牽拉、內(nèi)收、外展的閃動牽拉。此時助手掌跟可察覺骶髂處有向前方的滑動并伴有復(fù)位響聲。中醫(yī)正骨手法每周1次，3個月為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前后2組患者Cobb角度、視覺模擬評分量表(VAS)。

1.5.1 Cobb角度：脊柱側(cè)凸Cobb角測量方法，測量上終椎的上緣與下終椎的下緣(脊柱側(cè)彎中傾斜度最大的椎體為標(biāo)準(zhǔn))的垂線的夾角，所得結(jié)果為Cobb角度數(shù)。

1.5.2 VAS評分：通常用一10點的標(biāo)尺來測定，0為不痛，10為重度疼痛。分別讓患者移動尺子上面的游標(biāo)來顯示出自己的疼痛程度，并進行記錄。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]為：治愈,經(jīng)X線檢查脊柱側(cè)凸消失，Cobb 角 <5°，生理曲度正常，功能檢查正常；有效,癥狀及生理曲度好轉(zhuǎn)， Cobb 角下降≥5°；無效,治療前后癥狀及側(cè)凸無明顯改善或加重，Cobb 角下降<5°。治療有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100 %。

2 結(jié)果

2.1 2組AIS患者治療前后Cobb角及變化情況比較 Cobb角治療前2組間比較，差異不具有顯著性(P>0.05),說明2組患者Cobb角治療前水平一致。治療后2組Cobb角與治療前比較均顯著降低(P<0.05)，且治療組Cobb角明顯低于對照組(P<0.05)，治療組Cobb角變化情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組Cobb角治療前后水平變化情況

2.2 2組AIS患者治療前后VAS評分情況比較 VAS前2組間比較，差異不具有顯著性(P>0.05)，說明2組患者治療前VAS水平一致。治療后2組VAS評分與治療前比較均顯著降低(P<0.05)，治療組治療后VAS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組間VAS前后水平變化的比較

2.3 2組AIS患者臨床療效情況 根據(jù)患者治療后的有效率進行臨床療效比較，治療組45例中有效43例總有效率95.6%，對照組45例中有效37例總有效率82.2%，治療組高于對照組，但2組間總有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3 2組AIS患者臨床療效比較 [例(%)]

2.4 治療組某患者治療前與治療結(jié)束后的全脊柱對比圖 患者治療前與治療結(jié)束后的全脊柱X線拍片，見圖1。

圖1 治療組中治療前后全脊柱X線對比圖

3 討論

目前關(guān)于AIS病因?qū)W發(fā)病機制尚不明確，大致有生物力學(xué)、遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)異常、骨骼肌肉發(fā)育異常、生長發(fā)育異常以及多種激素異常等多種理論、假說。AIS嚴(yán)重影響了青少年的身心健康，當(dāng) Cobb角>45°時可考慮手術(shù)治療[5]，但從長遠來看，無論接受手術(shù)與否，都不能阻止側(cè)凸所造成的功能障礙，盡管手術(shù)治療普遍，但由于后期并發(fā)癥的存在，其必要性備受質(zhì)疑[6]。關(guān)于脊柱側(cè)凸的保守治療方法很多，現(xiàn)已有一級證據(jù)證明其療效的顯著性[7-8]。目前國際脊柱側(cè)凸矯形與康復(fù)治療協(xié)會(SOSORT)已將脊柱側(cè)凸體操訓(xùn)練(PSSE)納入保守治療規(guī)范。就目前國際上關(guān)于PSSE共有七大流派，分別為意大利脊柱側(cè)凸科學(xué)訓(xùn)練法 (SEAS)、德國Schroth訓(xùn)練法、西班牙巴塞羅那脊柱側(cè)凸物理治療法(BSPTS)、波蘭Dobomed訓(xùn)練法、英國的Side Shift訓(xùn)練法、法國里昂訓(xùn)練法、波蘭功能性個體化脊柱側(cè)凸治療(FITS)，上述7種訓(xùn)練法各有優(yōu)勢。本文所述德國Schroth訓(xùn)練主要根據(jù)側(cè)凸分型為患者繪制身體地圖進而制定訓(xùn)練計劃，配合不對稱的抗旋轉(zhuǎn)呼吸做高強度的自我矯正[9]。相關(guān)研究證實Schroth訓(xùn)練不僅可減小脊柱側(cè)凸Cobb角度、軀干旋轉(zhuǎn)角度，對提高肺活量具有促進作用[10]。

中醫(yī)學(xué)將AIS歸屬于“龜背”病范疇，也有學(xué)者認(rèn)為其屬于“脊僵”范圍。如《小兒衛(wèi)生總微論方·龜背論》所言：“小兒有龜背者，由兒在嬰小時，脊骨未成，強令獨坐，則背隆阜，……致背高隆起，若龜殼之狀”；《醫(yī)宗金鑒》 中記載“若脊筋隆起，骨縫必錯，則成傴僂之形”，此所謂“筋能束骨，骨能附筋”。筋骨存在著某種平衡關(guān)系，當(dāng)這種平衡被打亂即出現(xiàn)所謂的“筋出槽、骨錯縫”。對于正在長身體的青少年兒童，脊柱出現(xiàn)“筋出槽、骨錯縫”時未必引起臨床癥狀，隨著身體的發(fā)育，“骨錯縫”的幅度會隨之增大，日久導(dǎo)致脊柱畸形，即上文所提到的“龜背”。中醫(yī)傳統(tǒng)手法源遠流長，針對上述“骨錯縫、筋出槽”的處理在《醫(yī)宗金鑒》中記載“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”，說明當(dāng)時手法就已經(jīng)運用于臨床了。

本文所研究的中醫(yī)正骨手法是在杜雙慶教授“小角度旋牽推按正骨手法”基礎(chǔ)上演化而來，深入研究并應(yīng)用于AIS，主要通過術(shù)者雙手在患者身上做不同方向的運動[11]。AIS患者受自身重力影響，凸側(cè)節(jié)段關(guān)節(jié)面應(yīng)力小于凹側(cè)，隨著脊柱的縱向發(fā)育，凸側(cè)生長較凹側(cè)快，這也是Cobb角度增長的重要原因之一。針對上述情況，本文所述手法以抗旋為主，能夠即刻打開凹側(cè)被擠壓的關(guān)節(jié)面，減小凹側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力。由于脊柱是一個整體，任何節(jié)段的解剖改變都會引起上下節(jié)段的反方向改變來維持平衡，該手法注重調(diào)整脊柱-骨盆整體結(jié)構(gòu)力線，使脊柱達到新的平衡，正如《靈樞·始終》所記載“病在上者下取之，病在下者高取之”。結(jié)合德國施羅斯姿勢訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練能夠改善脊柱矢狀面平衡，從三維角度進行調(diào)整，這都體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

綜上所述，中醫(yī)正骨手法與Schroth訓(xùn)練法相結(jié)合，即是被動矯正與主動矯正的結(jié)合，一從骨骼矯正，二從肌肉矯正，體現(xiàn)了中醫(yī)“筋骨并重”的理念，矯正作用相互促進，從而提高臨床療效。