武警河北省總隊醫(yī)院中醫(yī)科

黃晉紅 王 玨 張 羨 張 煒 齊鵬濤 郝 麗 王恩江(石家莊 050081)

提要 目的：研究舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶對淤積性皮炎(SD)臨床療效的影響。方法：將SD患者92例以隨機數(shù)字表法隨機分為治療組(46例)和對照組(46例)。對照組采用患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用舒膚液外涂。觀察2組治療前后的瘙癢、斑疹、滲液和患肢腫脹等變化。結(jié)果：治療組有效率95.7%，對照組有效率84.8%。治療組在減少斑疹、瘙癢、脫屑等主要癥狀體征評分值和皮損面積消退率、總有效率上均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。結(jié)論：舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療SD療效更佳，優(yōu)于單用患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療。

淤積性皮炎(SD)是下肢慢性靜脈功能不全(CVI)常見的并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“濕毒瘡”“臁瘡”的范疇，患病率隨著年齡的增長而升高，好發(fā)于小腿下1/3 處，其表現(xiàn)為下肢腫脹、足靴區(qū)斑丘疹、瘙癢、脫屑，久則常出現(xiàn)皮膚色素沉著、滲液、糜爛，甚至皮革樣變和潰瘍。臨床多以中西醫(yī)結(jié)合治療，但雖方法多樣，卻仍存在濕疹樣炎性癥狀長期反復(fù)和逐年加重的病理狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-2]。為尋求更佳療法，針對其濕熱瘀互結(jié)阻遏脈絡(luò)的中醫(yī)病機[3-4]，和下肢靜脈高壓等血液動力學(xué)變化致微循環(huán)障礙、微血栓形成的西醫(yī)發(fā)病機制[5]，筆者以標(biāo)本兼治、內(nèi)外結(jié)合的治療原則，采用具有清熱燥濕、活血止癢的自制外用中藥涂劑舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療SD，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例均為武警河北省總隊醫(yī)院2015年7月至2019年6月期間就診的SD患者，以隨機數(shù)字表法分為治療組(46例)和對照組(46例)。(1)治療組46例中，男性27例，女性19例；年齡23～70歲，平均(48.04±5.13)歲；病程1～25年，平均(9.80±5.65)年；單純靜脈曲張18例，深靜脈瓣膜功能不全12例，深靜脈血栓形成后遺癥16例；左下肢24例，右下肢14例，雙下肢8例；皮膚色素沉著45例，皮革樣變18例，皮下結(jié)節(jié)12例，瘙癢46例，皮膚糜爛伴滲液27例，斑丘疹43例，腫脹40例；濕熱下注型26例，瘀滯型12例，肝腎陰虛型4例，脾腎虛寒型4例。(2)對照組46例中，男性25例，女性21例；年齡21～70歲，平均(47.05±5.94)歲；病程0.5～26年，平均(8.90±6.75)年；單純靜脈曲張19例，深靜脈瓣膜功能不全13例，深靜脈血栓形成后遺癥14例；左下肢24例，右下肢16例，雙下肢6例；皮膚色素沉著43例，皮革樣變18例，皮下結(jié)節(jié)11例，瘙癢46例，皮膚糜爛伴滲液26例，斑丘疹41例，腫脹41例；濕熱下注型26例，瘀滯型13例，肝腎陰虛型4例，脾腎虛寒型3例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)標(biāo)準(zhǔn)評定：參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[6]確立。①有下肢深靜脈血栓形成后綜合征、或下肢靜脈曲張、或深靜脈功能不全。②患肢不同程度腫脹、足靴區(qū)皮膚瘙癢、紅斑，或有滲液、糜爛，或呈褐色沉著，或有皮膚纖維化、皮下結(jié)節(jié)。③彩色多普勒超聲符合相關(guān)影像診斷。(2)中醫(yī)辨證分型：按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分為濕熱下注型、瘀滯型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的18～70歲患者；(2)無近期外用藥、出血性疾病史及抗凝禁忌證；(3)簽寫知情同意書并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)單純性濕疹、反復(fù)性丹毒、淋巴水腫患者；(2)皮損處潰瘍較重、感染者；(3)合并重度臟器功能障礙及惡液質(zhì)者；(4)近期應(yīng)用免疫抑制劑者；(5)妊娠及哺乳期婦女；(6)不按規(guī)定完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組：(1)一般治療(護(hù)理與基礎(chǔ)治療)，視感染情況酌用抗菌素。忌辛辣飲食，戒煙酒；保持大便通暢；適當(dāng)休息，抬高患肢。(2)患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶,尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H44020645)10 wu +0.9%氯化鈉注射液100 mL，患肢皮損近心端止血帶捆扎(松緊度與常規(guī)靜脈穿刺時相同)，足背靜脈穿刺10 min 內(nèi)加壓快速靜脈滴注完畢，1次/d。滴注期間，止血帶每捆扎3 min松解1 min后繼續(xù)加壓。

1.5.2 治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用舒膚液(自擬方：苦參、黃柏、蛇床子、羌活、牡丹皮各15 g，甘草20 g，加500 mL水煎藥取汁300 mL)，適量，患處外涂，6次/d。

1.5.3 療程：14 d為1療程，共2個療程，其療程間隔為3 d。

1.6 觀察項目 觀察2組治療前后主要癥狀體征(患肢腫脹、皮損面積、斑疹、皮屑、糜爛、滲液、瘙癢、色素沉著、皮膚纖維化程度)的變化，并設(shè)立3項臨床表現(xiàn)判定指標(biāo)[8]。

1.6.1 主要癥狀體征及癥征秩和量、療效指數(shù)：對2組治療前后主要癥狀體征評分。參照Berth-Jones的嚴(yán)重程度界定方法，采用EASI評分法評價患者皮損各類癥狀嚴(yán)重程度[9]，其中無癥狀記作0分，輕、中、重度癥狀分別記作1、2、3分，各單項評分累積為癥征秩和量。療效指數(shù)以 (治療前癥征秩和量-治療后癥征秩和量) /治療前癥征秩和量×100%記錄。

1.6.2 皮損面積及皮損消退率：觀察2組患者治療前后皮損面積。皮損以自身單只手掌面積記作1%皮損面積，以占患肢小腿總面積比值多少計分[10]。無皮損記作0分，不足小腿面積25%的記1分，占小腿面積25%～50%的記2分；超過小腿面積50%的記3分。(治療前患肢皮損面積-治療后患肢皮損面積)/治療前患肢皮損面積×100%為皮損消退率。

1.6.3 患肢周徑與腫脹消退率：患肢周徑以患肢踝上10 cm處的周徑記錄腫脹程度。(治療前患肢與健肢周徑差-治療后患肢與健肢周徑差)/治療前患肢與健肢周徑差×100%為腫脹消退率。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈：瘙癢、疼痛、斑疹、滲液消失，糜爛、潰瘍面完全愈合，腫脹消退率和療效指數(shù)為95%以上；顯效：瘙癢、疼痛、斑疹、滲液基本消失，糜爛、潰瘍、腫脹消退率和療效指數(shù)為60%～95%；有效：瘙癢、疼痛、斑疹、滲液有所減輕，糜爛、潰瘍、腫脹消退率和療效指數(shù)為20%～<60%；無效：癥狀改善不明顯，糜爛、潰瘍、腫脹消退率和療效指數(shù)不足20%?？傆行? ( 痊愈+顯效+有效) 例數(shù)/總病例×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效情況 治療后，治療組46例中總有效率為 95.7% ，對照組46例中總有效率為84.8%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表 1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后癥征秩和量、皮損面積和患肢周徑的數(shù)值情況比較 2組治療后較治療前均有明顯改善(P<0.05)，治療組減少癥征秩和量和縮小皮損面積的作用明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，在使患肢周徑縮小上2組無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 2組患者主要療效指標(biāo)情況比較

2.3 2組患者治療前后皮損局部各類濕疹樣癥狀評分情況比較 2組均能不同程度地改善各種濕疹樣癥狀，治療組在緩解瘙癢、減輕皮膚斑丘疹、脫屑、滲液、糜爛、皮損處皮膚水腫等方面作用明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，在減輕皮膚色素沉著和硬結(jié)上2組無明顯差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后皮損局部癥狀評分情況比較

3 討論

SD是深靜脈功能不全常見的一種皮膚炎性反應(yīng)性病理變化，屬于特殊類型的濕疹。導(dǎo)致深靜脈功能不全的原因包括深靜脈血栓形成后綜合癥、靜脈瓣膜功能不全、靜脈血管先天發(fā)育異常、遺傳等，易發(fā)因素有高齡、肥胖、懷孕、久站久立等。靜脈功能不全可造成靜脈血回流障礙，靜脈內(nèi)異常高壓，由此導(dǎo)致的毛細(xì)血管損傷、通透性增加繼發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)、靜脈微循環(huán)受損，是其并發(fā)SD的重要發(fā)病機制[2]。靜脈高壓、血液瘀滯、血液高凝等血流動力學(xué)改變，易引發(fā)微血栓形成及血流阻塞，其反復(fù)和持續(xù)發(fā)展，不斷加重皮膚營養(yǎng)障礙，從而進(jìn)一步加重皮膚濕疹樣炎性變，甚至糜爛、潰瘍[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SD屬于“濕毒瘡”“臁瘡”的范疇，五臟皆可致病，但與脾臟關(guān)系最為密切，常虛實夾雜，濕瘀熱互結(jié)為病。其發(fā)病多因先天不足，或年老體衰、或勞倦損傷，致氣虛血行不暢而瘀滯，津液失運而生濕，濕聚生熱，濕瘀熱膠著于下，壅滯脈絡(luò)，阻遏氣機，則筋脈肌膚失養(yǎng)，遂生諸癥。濕瘀互結(jié)是貫穿疾病始終的重要病機，濕性重著纏綿，故病情反復(fù)遷延[11]。

SD的治療分為單純局部用藥、應(yīng)用血管活性藥、手術(shù)、光學(xué)等物理治療、中醫(yī)中藥治療等方法。近年來，局部外用治療濕疹的藥物研究頗多，但目前仍多需聯(lián)合激素應(yīng)用，而激素有較明顯的藥物不良反應(yīng)和用藥限制，長期使用容易繼發(fā)感染，造成病情反復(fù)或加重[8]。手術(shù)治療理論上是治本的方法，更有學(xué)者認(rèn)為，臨床上，除腔內(nèi)激光閉合術(shù)、泡沫硬化療法、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)等外科手術(shù)可以緩解靜脈高壓外，別無其他療法[12]。但病情發(fā)展時機和年齡在手術(shù)適應(yīng)癥中的限制、術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的限制，影響了手術(shù)的選擇和實際效果。光波、激光等物理治療的應(yīng)用為臨床提供了更多的選擇[13]。地奧司明等血管活性藥能夠緩解靜脈高壓，對減輕肢體水腫療效明確，但對SD的濕疹樣癥狀無明確療效[14]。中醫(yī)內(nèi)治法，或辨證施治，如龐鶴[3]辨證分4型，以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢湯加減治療，或以清熱利濕、活血化瘀之法，如張懷亮的中藥協(xié)定處方[4]；中醫(yī)外治法有熏洗、涂擦等，王雁南等[15]研究發(fā)現(xiàn)解毒洗藥溻漬療法，可提高下肢靜脈性潰瘍患處血流灌注量和氧分壓，顯著改善皮損周圍的微循環(huán)；付贏等[16]采用生大黃、苦參、全蝎等涂擦治療下肢SD，可以減輕腫脹及瘙癢等不適。

本研究觀察組的治療方法，是針對SD的中西醫(yī)發(fā)病機理確立的標(biāo)本兼治、內(nèi)外結(jié)合療法。一方面針對SD濕熱下注，壅滯脈絡(luò)，濕熱瘀互結(jié)，瘀久生風(fēng)，致濕疹樣皮膚改變的中醫(yī)病理變化，發(fā)揮外用中藥直接作用于病變皮膚及皮下組織，對抗致病物質(zhì)，改善局部血液運行及營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)勢[12]，自制中藥涂劑舒膚液清熱燥濕、活血止癢。方中苦參、黃柏清熱解毒、燥濕止癢為君藥；蛇床子、羌活散風(fēng)止癢，牡丹皮涼血活血止痛，共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)苦參具有抗病毒、抗菌、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫、減輕炎性細(xì)胞浸潤與皮膚水腫等功效[17];黃柏外用能消炎抗菌，改善局部組織微循環(huán)，加快感染創(chuàng)面的皮膚修復(fù)[18];蛇床子素具有抗炎、抗氧化、舒張血管、抗血栓，以及類激素樣作用[19];牡丹皮具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過敏作用[20]。一方面為解決微循環(huán)障礙、微血栓形成這一使SD濕疹樣皮膚改變不斷加重的病理狀態(tài)，依據(jù)尿激酶對其有很好的改善作用的研究結(jié)果[5]，采取尿激酶患肢加壓足背靜脈快速滴注的方法，使其在15 min半衰期內(nèi)直接作用于局部微小血管，達(dá)到新鮮微血栓部位，溶解血栓，通過改善病損部位微循環(huán)，緩解靜脈高壓，達(dá)到恢復(fù)血管壁通透功能，提高組織有氧代謝，修復(fù)損傷皮膚的作用，進(jìn)而保護(hù)了遠(yuǎn)端靜脈和瓣膜功能，有益于阻止病變發(fā)展。

研究結(jié)果顯示，舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療SD的治療組，治療有效率95.7%，采用單純患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療的對照組有效率84.8%，2組在改善皮膚濕疹樣炎癥反應(yīng)的諸多癥征和總體癥征秩和量、減輕肢體腫脹、縮小皮損面積上均有明顯效果(P<0.05)，且治療組療效優(yōu)于對照組，特別是在緩解瘙癢、減輕皮膚斑丘疹、脫屑、滲液、糜爛、皮損處皮膚水腫等方面作用更加突出(P<0.05)。舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶治療SD，可能通過清熱燥濕、活血止癢，改善濕熱瘀的致病病理環(huán)境；以及溶解微血栓、改善微循環(huán)、緩解靜脈高壓、抗炎抗免疫等綜合作用，協(xié)同發(fā)揮較好療效。

綜上所述，舒膚液聯(lián)合患肢加壓足背靜脈快速滴注尿激酶的治療方法，可以作為深靜脈功能不全合并SD保守治療的一種較佳選擇。