張曉艷，王毅，徐永清

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)920醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032）

脛骨遠(yuǎn)端骨折主要由于高能量、突發(fā)性的外界創(chuàng)傷暴力因素導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端受側(cè)方、軸向、旋轉(zhuǎn)等力量引起的骨折，發(fā)病率在四肢骨折中約占1/3[1]。脛骨內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、感染、骨和內(nèi)置物外露、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)觀念的進(jìn)步，有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床?；诖?，本研究回顧性分析本院2014年1月至2019 年12 月收治的脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者82 例的臨床資料，旨在探討前外側(cè)小切口結(jié)合L型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年1月至2019年12月收治的82例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者的臨床資料，患者均為單側(cè)骨折，其中男58例，女24例；年齡18～62歲，平均（41.5±3.2）歲；受傷原因：車禍38例，高處墜落23例，摔傷16例，重物砸傷5例；AO分型：A型3例，B型59例，C型20例；合并疾?。禾悄虿?例，原發(fā)性高血壓6例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各41例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)X片檢查證實(shí)為新鮮骨折，術(shù)前無感染及開放性傷口；對手術(shù)有一定的耐受性；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有傷口并感染，不能進(jìn)行內(nèi)固定治療者；心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙者；陳舊性骨折者。

1.3 方法 兩組入院后均給予跟骨牽引、消腫等治療，待腫脹消退，出現(xiàn)皺皮征后擇期手術(shù)治療。觀察組行前外側(cè)小切口結(jié)合L型鎖定鋼板治療。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做長約3 cm切口，采用骨剝沿脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面近端潛行剝離，在骨膜與深筋膜間形成隧道，在C臂透視下行牽引、復(fù)位并維持牽引。若術(shù)中復(fù)位穩(wěn)定度不足，則使用克氏針經(jīng)皮臨時固定。經(jīng)隧道將合適長度的L形脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板（蘇州愛迪爾醫(yī)療器械）緊貼骨膜插入骨膜與深筋膜之間，如骨折粉碎性程度較高，則可在骨折部位有限切開復(fù)位。若累及關(guān)節(jié)面，則要求達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后，用等長的鋼板于皮外準(zhǔn)確定位釘孔，經(jīng)相應(yīng)螺釘孔做0.5 cm的小切口，在骨折遠(yuǎn)近端各需3枚以上的鎖定螺釘固定（放置的鋼板需盡量長，不必強(qiáng)求鋼板完全貼附），C臂透視證實(shí)骨折解剖復(fù)位、鋼板固定良好。沖洗、止血、逐層縫合。

對照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做15 cm長弧形切口，向內(nèi)側(cè)牽脛前肌腱，向外側(cè)牽余肌腱，逐層分離脛前組織及骨膜，顯露骨折端，充分清理骨折端的血塊，然后盡量將骨折解剖復(fù)位，C 臂透視骨折端復(fù)位效果滿意后，置入L形脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板（蘇州愛迪爾醫(yī)療器械）于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)，然后用鎖定螺釘固定。沖洗、止血、逐層縫合，術(shù)口內(nèi)均放置引流片。

術(shù)后給予抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、活血等治療，術(shù)后24 h 拔除引流片，術(shù)后2 d 在床上行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4～6 d開始CPM 功能鍛煉，2 周后不負(fù)重開始借助拐杖鍛煉，6 周左右復(fù)查X片，有骨痂生長后可無負(fù)重拄拐下地活動，3個月后逐漸負(fù)重行走，1年后行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)；采用Johner-Wruhs評分評估兩組術(shù)后12 個月踝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)是否發(fā)生骨不連、感染、神經(jīng)血管損傷及畸形、踝關(guān)節(jié)等活動范圍、疼痛、步態(tài)等評估，分為優(yōu)、良、中、差4個等級。優(yōu)：存在骨不連、感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)外翻畸形、疼痛癥狀，踝關(guān)節(jié)活動度不受限、步態(tài)正常，日?；顒诱＃涣迹簾o骨不連、感染癥狀，存在輕度血管神經(jīng)損傷、2°～5°內(nèi)外翻畸形，踝關(guān)節(jié)活動度＞75°、偶爾疼痛、步態(tài)正常，日?；顒由允芟?；中：無骨不連、感染癥狀，存在中度血管神經(jīng)損傷、6°～10°內(nèi)外翻畸形，踝關(guān)節(jié)活動度＞50°、中度疼痛、輕度跛行，日?；顒訃?yán)重受限；差：存在骨不連、感染、重度血管神經(jīng)損傷癥狀，內(nèi)外翻畸形＞10°、踝關(guān)節(jié)活動度＞50°、重度疼痛、明顯跛行，日常生活不能自理。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、皮膚壞死、骨不連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組住院時間、手術(shù)時間、骨折愈合時間、骨痂生成時間均短于對照組，出血量低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值手術(shù)時間（min）57.4±9.12 104.3±20.94 13.148 0.000出血量（mL）63.2±10.88 175.9±28.56 23.612 0.000住院時間（d）6.5±1.00 12.3±2.45 12.340 0.000骨痂生成時間（d）36.8±4.50 42.3±4.88 5.788 0.000骨折愈合時間（d）186.7±22.98 243.9±30.64 9.563 0.000

2.2 兩組術(shù)后12 個月踝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組優(yōu)良率為92.7%，明顯高于對照組的75.6%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)功能比較Table 3 Comparison of ankle joint function between the two groups at 12 months after operation

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，低于對照組的14.63%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of complication rates between the two groups

2.4 典型病例分析 病例1，女，23 歲，騎電動車摔傷，行前外側(cè)小切口結(jié)合L 型鎖定鋼板治療。術(shù)后1 年切口愈合較好，見圖1。病例2，男，59歲，騎電動車摔傷，行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后12個月切口愈合較好，見圖2。

圖1 病例1 X片、CT圖像Figure 1 Case 1 X-ray,CT image

圖2 病例2 X片、CT圖像

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀 脛骨遠(yuǎn)端骨折治療以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)、恢復(fù)小腿力線長度為目標(biāo)[3]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然骨折端對位可靠，但需廣泛性切開軟組織及剝離骨膜，創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響骨的血運(yùn)[4]。李鳳利等[5]采用間接復(fù)位技術(shù)，骨折的治療從生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)骨折與周圍軟組織血運(yùn)，促使骨折愈合，明顯降低術(shù)后骨不連或延遲愈合率，已廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2 前外側(cè)小切口結(jié)合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn) 盡管小腿前外側(cè)有豐富的肌肉覆蓋，但經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可能損傷血管神經(jīng)束[6-7]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，因大量剝離骨膜，術(shù)后并發(fā)癥較多。L 型鎖定鋼板遠(yuǎn)側(cè)有一短臂呈弧形環(huán)抱脛骨遠(yuǎn)端前方，利于提高角度穩(wěn)定，且不壓迫骨膜血液供應(yīng)。鋼板的骨干部和骨骺部的設(shè)計(jì)符合腓骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)[8-9]。L 型解剖鎖定鋼板結(jié)合外側(cè)切口治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，不剝離骨膜，可兼顧骨折端愈合與軟組織修復(fù)。

3.3 前外側(cè)小切口結(jié)合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的要點(diǎn) 術(shù)中避免反復(fù)粗暴復(fù)位，骨折部位不強(qiáng)求解剖復(fù)位[10]，關(guān)節(jié)外骨折只要求達(dá)到功能復(fù)位，必要時小切口復(fù)位骨折斷端，創(chuàng)造骨折愈合的局部微環(huán)境，盡量減少損傷局部軟組織。術(shù)中盡可能用彈性模量大，不易折斷鋼板。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個月，觀察組優(yōu)良率為92.7%，明顯高于對照組的75.6%（P＜0.05）。表明前外側(cè)小切口結(jié)合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的功能評分明顯高于常規(guī)切開術(shù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，明顯低于對照組的12.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，前外側(cè)小切口結(jié)合L 型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可更好的保護(hù)脛前軟組織血運(yùn)，保留骨膜，利于骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。