王日瑋，廖強明，萬焱華，鮑新民

（九江市第一人民醫(yī)院普外三科，江西 九江 332000）

近年來，近端胃癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前，手術(shù)切除是最主要的治療方式。近端胃切除術(shù)后最常見的吻合方式為食管殘胃吻合，但食管反流常見且嚴重[2]。全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y 重建術(shù)式能實現(xiàn)切緣陰性及最大化的淋巴結(jié)清掃，有效減少反流癥狀，是近端胃癌的有效手術(shù)治療方案。然而，部分患者在全胃切除術(shù)后會出現(xiàn)貧血、體質(zhì)量下降等并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量[3]。有研究[4]顯示，在食管殘胃吻合同時選擇間置一段空腸的消化道重建方式，患者術(shù)后反流癥狀發(fā)生率明顯下降，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y 重建。但由于其吻合口較多，操作復雜，且術(shù)后胃鏡檢查困難，易漏診殘胃癌。本研究旨在比較雙通道吻合術(shù)與Roux-en-Y 吻合術(shù)在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中的近期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016 年1 月至2018 年12月收治的57 例近端胃癌患者的臨床資料。按照手術(shù)方式不同分為雙通道組（n=27）與全胃組（n=30）。雙通道組男15例，女12例；術(shù)后腫瘤TNM分期（AJCC第八版）：ⅠA期6例，ⅠB期3例，ⅡA期11例，ⅡB期7例；病理學表現(xiàn)：高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌16例，平均年齡（62.6±9.2）歲。全胃組男15例，女15例；術(shù)后腫瘤TNM分期：ⅠA期4例，ⅠB期5例，ⅡA期13例，ⅡB期8例；病理學表現(xiàn)：中分化腺癌9例，低分化腺癌21例，平均年齡（62.9±8.4）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均確診為近端胃癌；腫瘤均為Siewert Ⅱ型（腫瘤長徑＜4 cm，侵犯食管長度＜3 cm）、Siewert Ⅲ型及胃上部1/3 區(qū)腫瘤；術(shù)前CT 檢查臨床分期為cT1-3N0-1M0，且幽門上下無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理學診斷均為R0 切除。排除標準：術(shù)中發(fā)現(xiàn)為T4 期腫瘤或發(fā)現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移者；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者：姑息性手術(shù)者。

1.3 方法 兩組采用腹腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)。首先常規(guī)探查肝臟、腸系膜、腹壁及盆腔有無轉(zhuǎn)移灶，腫瘤有無突破漿膜，完成手術(shù)常規(guī)步驟后取上腹部正中切口，在直視下完成消化道重建。雙通道組切除近端胃后，在距屈氏韌帶15 cm處切斷空腸，將遠端空腸于結(jié)腸前上提并與食管實施側(cè)-端吻合；在距食管-空腸吻合口15 cm 處空腸與殘胃做側(cè)-側(cè)吻合；空腸近端在食管-空腸吻合口以遠45 cm 處與空腸做側(cè)-側(cè)吻合。全胃組采用Roux-en-Y 的消化道重建方式。切除全胃后，在距屈氏韌帶15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸于結(jié)腸前上提并與食管實施側(cè)-端吻合，空腸近端在食管-空腸腸吻合口以遠45 cm處與空腸做側(cè)-側(cè)吻合。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標、住院時間、住院費用；手術(shù)指標包括手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)前及術(shù)后1、3 及6 個月，比較兩組體質(zhì)量、血紅蛋白水平、白蛋白水平；根據(jù)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）量表[5]評價兩組術(shù)后腹部主觀感受。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。連續(xù)變量采用重復測量F分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser校正檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標及住院時間、住院費用比較 兩組術(shù)中失血量、住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義，但雙通道組手術(shù)時間短于全胃組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標及住院時間、住院費用比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators,hospital stay and hospital costs between the two groups()

表1 兩組手術(shù)指標及住院時間、住院費用比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators,hospital stay and hospital costs between the two groups()

組別雙通道組全胃組t值P值例數(shù)27 30手術(shù)時間（min）249.6±38.8 278.5±46.2-2.547 0.014術(shù)中失血量（mL）67.8±44.1 84.0±54.7-1.224 0.226淋巴結(jié)數(shù)目(個)18.4±3.6 23.3±8.5-2.894 0.006住院時間(d)14.2±3.6 13.6±3.2 0.650 0.518住院費用（萬元）6.9±1.0 6.8±1.0 0.257 0.798

2.2 兩組手術(shù)前后體質(zhì)量、血紅蛋白水平、白蛋白水平比較術(shù)后，兩組體質(zhì)量、血紅蛋白水平、白蛋白水平均有不同程度下降，見圖1。術(shù)后6 個月，兩組體質(zhì)量和白蛋白水平均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），雙通道組血紅蛋白水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義，但全胃組血紅蛋白水平低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個月，兩組體質(zhì)量和白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義，但雙通道組血紅蛋白水平均高于雙通道組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后不同時間體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白比較（）Table 2 Comparison of body weight,hemoglobin and albumin at different times before and after operation between the two groups()

表2 兩組手術(shù)前后不同時間體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白比較（）Table 2 Comparison of body weight,hemoglobin and albumin at different times before and after operation between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

體質(zhì)量（kg） 血紅蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）組別 例數(shù)雙通道組全胃組t值P值27 30術(shù)前58.8±9.4 57.5±9.0 0.533＞0.05術(shù)后1個月55.3±8.0 53.6±8.6 0.770＞0.05術(shù)后3個月53.1±8.0 51.7±8.5 0.638＞0.05術(shù)后6個月51.8±6.5a 49.7±8.6a 1.031＞0.05術(shù)前129.7±18.1 124.2±14.6 1.268＞0.05術(shù)后1個月118.2±10.9 108.5±13.2 3.005＜0.05術(shù)后3個月120.0±11.2 107.9±13.9 3.593＜0.05術(shù)后6個月125.3±13.6 107.5±14.9a 4.692＜0.05術(shù)前42.5±5.0 41.5±3.5 0.882＞0.05術(shù)后1個月40.1±3.6 38.8±4.8 1.146＞0.05術(shù)后3個月40.3±4.2 38.6±4.9 1.399＞0.05術(shù)后6個月37.2±2.1a 36.0±3.2a 1.654＞0.05

圖1 兩組術(shù)后體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白變化趨勢Figure 1 The trend of postoperative body mass,hemoglobin and albumin changes between the two groups

2.3 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 雙通道組術(shù)后發(fā)生肺部感染1 例，腸梗阻1 例，吻合口狹窄1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（3/27）。肺部感染及腸梗阻經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，吻合口狹窄經(jīng)消化道造影明確為食管空腸吻合口，內(nèi)鏡下探條擴張術(shù)緩解。全胃組發(fā)生十二指腸殘端瘺1例，肺部感染1例，吻合口狹窄2 例，腸梗阻1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（5/30）。十二指腸殘端瘺經(jīng)再次手術(shù)行十二指腸造瘺術(shù)痊愈，肺部感染及腸梗阻經(jīng)保守治療緩解，吻合口狹窄亦為食管空腸吻合口，經(jīng)內(nèi)鏡下探條擴張術(shù)好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.364，P=0.547）。

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 雙通道組GIQLI 評分為（102.0±6.5）分，明顯高于全胃組的（84.9±8.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.658，P=0.000）。

3 討論

近端胃癌手術(shù)消化道重建方式尚無統(tǒng)一標準[6]。目前有多種方式，其中食管殘胃吻合、全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y吻合、單通道間置空腸吻合、雙通道間置空腸吻合最為常見[7]。食管殘胃吻合為目前最常用的吻合方式，適用于早期近端胃癌，具有吻合方式方便、手術(shù)時間短、吻合口少等優(yōu)點，術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低，但食管反流較常見且嚴重[8]，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Sakuramoto 等[9]2009 年報告利用直線切割閉合器完成食管殘胃側(cè)側(cè)吻合，采用類似胃底折疊術(shù)有效降低了術(shù)后反流發(fā)生率。有研究[2]表明，改良后的管狀胃-食管吻合方式，能有效降低食管反流發(fā)生率。全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y 吻合適用于各時期胃腺癌，可更好地完成淋巴結(jié)清掃，具有較高安全性[10]。Rouxen-Y 吻合能有效地減輕膽汁反流，預防殘胃炎的發(fā)生，但手術(shù)操作相對復雜且增加了術(shù)后滯留綜合征發(fā)生率（RSS）[11]。本研究結(jié)果顯示，全胃組術(shù)后生活質(zhì)量評分為（84.9±8.2）分，低于雙通道組的（102.0±6.5）分（P＜0.05）。有研究[12]顯示，Roux-en-Y 在離斷空腸后，會引起腸道起步電位的改變和迷走神經(jīng)切除后胃排空延遲，從而導致RSS的發(fā)生，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐等不良反應，與本研究結(jié)果一致。

食管胃空腸間置吻合術(shù)是將一段空腸間置于食管與殘胃之間，分別與食管和殘胃吻合，近年來，有研究[13]報道，該術(shù)式具有獨特的優(yōu)勢?？漳c間置吻合術(shù)分為單通道間置空腸吻合及雙通道間置空腸吻合。單通道間置空腸吻合是指完成雙通道間置空腸吻合后，在殘胃空腸吻合口下方1 cm處采用閉合器閉合腸腔，但不離斷，完成單通道空腸間置吻合[14]。該方式的不足之處為會增加胃排空障礙風險，引起腹脹、惡心等臨床癥狀。也有研究[7,15]報道，該吻合方式術(shù)后反流發(fā)生率降低可能是由于胃鏡檢查受限導致。Nomura等[16]2014 年報道了雙通道空腸間置吻合術(shù)，與單通道空腸間置吻合不同之處在于無需關(guān)閉胃空腸吻合口下方通道。雙通道吻合較全胃切除Roux-en-Y吻合多一個吻合口，理論上并發(fā)吻合口漏的風險更高。本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生吻合口漏，且組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明，雙通道吻合技術(shù)安全。

雙通道空腸間置吻合術(shù)因5、6組淋巴結(jié)未能清掃，能否達到腫瘤的根治性尚無明確定論。有研究[17]顯示，直徑＜4 cm的EGJ腫瘤（大部分為Siewert Ⅱ型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均＜1%，這為雙通道吻合的手術(shù)方式提供了理論依據(jù)。雖然全胃切除組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于雙通道組，但有研究[18]表明，近端胃癌無論行全胃還是近端胃切除，其總體生存率相同。此外，術(shù)前準確的影像學評估，對于近端胃切除具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，雙通道組手術(shù)時間短于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Li Zhiguo 等[19]研究結(jié)果相反。分析原因為，雙通道組無需清掃5、6 組淋巴結(jié)，較全胃組只增加了殘胃與空腸的1 個吻合口，由于器械的發(fā)展，吻合更簡單，因此，手術(shù)時間較全胃組更短。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義。雙通道組空腸與胃后壁完成側(cè)側(cè)吻合后，共同開口采用手工倒刺線縫合，其他吻合方式同全胃組，因此，并未明顯增加費用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月，兩組體質(zhì)量和白蛋白水平均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），雙通道組血紅蛋白水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義，但全胃組血紅蛋白水平低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6 個月，兩組體質(zhì)量和白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義。提示，兩組體質(zhì)量及白蛋白均未恢復術(shù)前水平。分析原因為，由于胃全部或部分切除后，導致儲存、混合食物及分泌消化液的功能喪失或下降，短期內(nèi)患者的飲食下降，攝入量不足，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，導致體質(zhì)量下降及蛋白質(zhì)的消耗[20]。雙通道組殘胃短期內(nèi)容量有限，導致營養(yǎng)狀況改善與全胃組無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個月，兩組血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示雙通道組術(shù)后6 個月血紅蛋白恢復至術(shù)前水平，而全胃組呈持續(xù)下降趨勢。分析原因為，雙通道的吻合方式保留了十二指腸通道，食物可直接進入空腸，也可進入胃腔，對于維生素B12和鐵的吸收有重要意義，可發(fā)揮抗貧血的作用。空腸殘胃吻合口距離食管空腸吻合口15 cm，如距離過短則可能引起反流，患者生活質(zhì)量下降；如距離過長，不利于術(shù)后殘胃胃鏡檢查。近端胃癌手術(shù)消化道重建方式較多，如何把握術(shù)前精準的影像學評估、術(shù)中全面探查尤為關(guān)鍵。

綜上所述，腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)采用雙通道吻合的消化道重建方式改善貧血效果顯著，患者術(shù)后生活質(zhì)量更好，在嚴格把握適應證的情況下可推廣開展。