胡春燕，陳蓬來，陳予寧，俞鴻雁，陳韶華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院教學(xué)部，浙江 杭州 310003）

1973年美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家McClelland DC[1]首次提出了勝任力的概念；1998 年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出臨床醫(yī)師應(yīng)具備的6 大核心能力：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐[2-3]；2005 年加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）提出?？漆t(yī)師勝任力的7 大要素：醫(yī)療專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康促進(jìn)者、研究者、專業(yè)者[4]；2006 年英國醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council，GMC）提出醫(yī)師的勝任力包含知識(shí)和技能的維持更新、醫(yī)患及人際關(guān)系的良好維系、誠實(shí)誠信、行為公正[5]。

2018 協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)國際論壇召開，此次會(huì)議發(fā)布了“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)”，主要包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、患者照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)6 個(gè)方面。框架共識(shí)對(duì)每項(xiàng)勝任力列出3～4項(xiàng)子要求。職業(yè)素養(yǎng)包括職業(yè)道德、敬業(yè)精神、人文素養(yǎng)和系統(tǒng)改進(jìn)能力；知識(shí)技能包括理論知識(shí)、臨床技能和臨床思維；患者照護(hù)包括臨床決策、患者管理和患者教育；溝通合作包括醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力和管理能力；教學(xué)能力包括臨床帶教、醫(yī)學(xué)科普和跨專業(yè)教育；終生學(xué)習(xí)包括自我提高、循證醫(yī)學(xué)、審辯性思維和學(xué)術(shù)研究?？蚣芙獯鹆伺囵B(yǎng)什么樣的醫(yī)學(xué)人才的根本問題，是提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要抓手，指出了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。本研究旨在分析醫(yī)學(xué)院校學(xué)生與已于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師的崗位勝任力重要性的評(píng)價(jià)，為全過程不同階段人員的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年3—4 月全國醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生1 467名（包括尚未取得畢業(yè)證書的本科生與研究生）及臨床醫(yī)師630 名（已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的臨床醫(yī)師）作為研究對(duì)象。

1.2 方法 本研究采用問卷調(diào)査法，問卷內(nèi)容借鑒“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)”的每項(xiàng)勝任力的子要求，涉及臨床醫(yī)師對(duì)崗位勝任力重要性的評(píng)分，問卷采用Likert 5 級(jí)評(píng)分量表的形式，包括很不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3分）、重要（4分）、很重要（5分）5個(gè)等級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①研究對(duì)象一般資料，包括性別、政治面貌、年齡、身份。②所有研究對(duì)象對(duì)崗位勝任力6 個(gè)方面的重要性評(píng)分。③比較不同特征研究對(duì)象（性別、政治面貌）對(duì)崗位勝任力重要性評(píng)分。④比較不同身份研究對(duì)象（醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師）對(duì)崗位勝任力6個(gè)方面重要性評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 不同年齡、不同身份的醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師共2 097 名，其中男789 名，女1 308 名；平均年齡（26.63±6.09）歲；醫(yī)學(xué)生1 467 名（含本科生466 名、研究生1 001 名），臨床醫(yī)師630 名。研究對(duì)象的具體資料，見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料（n=2 097）

2.2 研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較 研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分中，知識(shí)技能最高，教學(xué)能力最低。具體評(píng)分，見表2。

表2 研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

表2 研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

項(xiàng)目職業(yè)素養(yǎng)知識(shí)技能患者照護(hù)溝通合作教學(xué)能力終生學(xué)習(xí)評(píng)分4.25±1.12 4.45±1.08 4.43±1.06 4.36±1.09 4.22±1.11 4.35±1.06

2.3 不同特征研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較 不同政治面貌研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同性別研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

表3 不同特征研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

項(xiàng)目性別t值-2.02 P值0.04政治面貌男（n=789）女（n=1 308）中共黨員（n=567）共青團(tuán)員（n=1 001）群眾及其他（n=529）評(píng)分4.22±1.12 4.32±1.08 4.29±1.05 4.28±1.07 4.19±1.18 2.310.10

2.4 不同身份研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較 不同身份研究對(duì)象職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、患者照護(hù)、終生學(xué)習(xí)模塊的重要性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)學(xué)生領(lǐng)導(dǎo)能力、管理能力、臨床帶教、跨專業(yè)教學(xué)及自我提高評(píng)分均低于臨床醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同身份研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

表4 不同身份研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分比較（，分）

項(xiàng)目職業(yè)素養(yǎng)知識(shí)技能患者照護(hù)溝通合作教學(xué)能力終生學(xué)習(xí)勝任力要素職業(yè)道德敬業(yè)精神人文素養(yǎng)系統(tǒng)改進(jìn)能力理論知識(shí)臨床技能臨床思維臨床決策患者管理患者教育醫(yī)患溝通團(tuán)隊(duì)合作領(lǐng)導(dǎo)能力管理能力臨床帶教醫(yī)學(xué)科普跨專業(yè)教學(xué)自我提高循證醫(yī)學(xué)審辯性思維學(xué)術(shù)研究醫(yī)學(xué)生（n=1 467）4.27±1.03 4.27±1.07 4.26±1.07 4.23±1.08 4.47±1.03 4.48±1.05 4.49±1.04 4.45±1.05 4.34±1.02 4.38±1.02 4.45±1.02 4.47±1.02 4.10±1.11 4.13±1.13 3.94±1.10 4.40±1.01 3.77±1.10 4.10±1.05 4.33±1.02 4.37±1.02 4.19±1.05臨床醫(yī)師（n=630）4.20±1.29 4.21±1.28 4.18±1.27 4.16±1.27 4.38±1.17 4.39±1.17 4.40±1.17 4.41±1.18 4.40±1.12 4.40±1.11 4.45±1.11 4.46±1.12 4.31±1.11 4.33±1.12 4.31±1.14 4.33±1.10 4.12±1.07 4.43±1.07 4.35±1.08 4.38±1.07 4.17±1.11 t值1.15 1.01 1.40 1.13 1.67 0.85 1.60 0.41-0.65-0.27 0.43 0.20-3.98-3.80-4.17-0.65-3.58-6.56-0.50-0.24 0.39 P值0.25 0.31 0.14 0.26 0.10 0.40 0.12 0.81 0.52 0.78 0.97 0.84 0.00 0.00 0.00 0.52 0.00 0.00 0.62 0.81 0.70

3 討論

3.1 研究對(duì)象崗位勝任力重要性評(píng)分排名分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師對(duì)崗位勝任力的重要性排名從高至低依次為知識(shí)技能、患者照護(hù)、溝通合作、終生學(xué)習(xí)、職業(yè)素養(yǎng)及教學(xué)能力，其重要性評(píng)分結(jié)果均＞4.2分，說明研究對(duì)象對(duì)崗位勝任力的重要性具有較高的認(rèn)知，與劉壯等[6-7]研究結(jié)果一致。

知識(shí)技能主要包括醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床診療技能等的掌握能力，醫(yī)師要?jiǎng)偃闻R床工作必須具備豐富的專業(yè)知識(shí)和精湛的臨床技能。在一定條件下，專業(yè)知識(shí)越豐富、臨床技能越精湛，就能更快更好地解決各種臨床問題，為公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本研究中該項(xiàng)能力評(píng)分均值最高，分析原因?yàn)椋环矫驷t(yī)學(xué)本身是一門專業(yè)性、實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床工作中首先要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和精湛的臨床實(shí)踐技能，才能擔(dān)當(dāng)起“救死扶傷、治病救人”的重任；另一方面在現(xiàn)行的各類醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師考試中，主要考核評(píng)價(jià)知識(shí)技能，因此，所有研究對(duì)象均對(duì)此高度重視。

患者照護(hù)主要反映醫(yī)師是否能用正確的思維、方式和方法，給予患者優(yōu)質(zhì)的治療與護(hù)理[8]，超越了傳統(tǒng)所強(qiáng)調(diào)的患者信息采集、制訂診療計(jì)劃、病歷資料書寫和管理患者疾病。本研究中該項(xiàng)能力評(píng)分居第二，一定程度上反映了“以患者為中心”創(chuàng)新服務(wù)模式在中國不斷被深化落實(shí)。醫(yī)護(hù)人員在制定照護(hù)方案時(shí)既要考慮患者對(duì)康復(fù)的高期望值，又要滿足患者的生理需要、安全需要、歸屬需要和自尊需要。

終生學(xué)習(xí)能力主要反映臨床醫(yī)師是否有持續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)、需求、決心和能力，以達(dá)成發(fā)展個(gè)人潛能，促進(jìn)各階段角色的發(fā)展和提升。醫(yī)師需不斷的學(xué)習(xí)與接受再教育，這是由醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床醫(yī)療的特殊性決定的[9]。國家出臺(tái)了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》等一系列繼續(xù)教育管理政策就是為保障臨床醫(yī)師能在工作中不斷提高業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì)。

職業(yè)素養(yǎng)主要反映臨床醫(yī)師的職業(yè)精神及個(gè)人能力。醫(yī)務(wù)工作者必須具備醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的高度統(tǒng)一[10]。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩種身份的研究對(duì)象均對(duì)職業(yè)素養(yǎng)能力的重視有所不足，提示在院校教育與畢業(yè)后教育過程中需增強(qiáng)職業(yè)道德、敬業(yè)精神和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使其具備良好的職業(yè)操守、自我調(diào)適和解決問題的能力。

教學(xué)能力主要反映臨床醫(yī)師對(duì)教育學(xué)理論、教學(xué)方法與技巧的掌握情況。教學(xué)能力的提升對(duì)于提高醫(yī)學(xué)院校師資隊(duì)伍的整體水平與促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校的可持續(xù)發(fā)展均具有重要意義[11]。但從調(diào)查結(jié)果來看，所有研究對(duì)象對(duì)教學(xué)能力的重視均排在6 大核心能力最末，分析原因?yàn)椋找娣敝氐呐R床工作和不斷提高的科研要求，客觀上限制了臨床醫(yī)師在教學(xué)方面的投入；而醫(yī)學(xué)生還處于自身知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)和積累階段，尚未形成教學(xué)意識(shí)，對(duì)教學(xué)能力的重要性認(rèn)識(shí)不足。

鑒于以上調(diào)查結(jié)果，醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從以下幾方面提升臨床醫(yī)師的崗位勝任力與認(rèn)知：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師均需轉(zhuǎn)變理念，摒棄唯知識(shí)技能最重要的認(rèn)知，需認(rèn)識(shí)到崗位勝任力各項(xiàng)能力同等重要，無法相互替代，必須均衡發(fā)展，才能從內(nèi)心激發(fā)臨床醫(yī)師全面提升各項(xiàng)能力的意識(shí)和積極性。②“以考促改”，制訂綜合考核評(píng)價(jià)體系，將6 大核心能力要求細(xì)化為考核指標(biāo)，將形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)向多元化考核的轉(zhuǎn)變。③創(chuàng)新培養(yǎng)的方式方法，利用最新的數(shù)字化技術(shù)和教育科學(xué)幫助繁忙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效地實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)能力的培訓(xùn)，滿足不同層次人群的學(xué)習(xí)風(fēng)格和需求，使各項(xiàng)能力的學(xué)習(xí)個(gè)性化、便捷化和常態(tài)化，同時(shí)，也促進(jìn)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

3.2 不同性別研究對(duì)象對(duì)崗位勝任力重要性評(píng)分差異分析本研究結(jié)果顯示，女性研究對(duì)象對(duì)崗位勝任力重要性評(píng)分高于男性（P＜0.05），與張娟等[12]研究結(jié)果一致。一方面可能與當(dāng)今社會(huì)依然受很多傳統(tǒng)觀念影響，女性依然屬于弱勢(shì)群體，雖然女性與男性在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的內(nèi)容、要求和各項(xiàng)考核考試難度等方面相同，但社會(huì)對(duì)女性醫(yī)師能力的認(rèn)可度低于男性醫(yī)師；另一方面隨著時(shí)代的發(fā)展，女性獨(dú)立意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來越多的女性希望在事業(yè)上有所成就。因此，女性醫(yī)師只有注重各項(xiàng)能力的培養(yǎng)才能贏得更多更好的就業(yè)機(jī)會(huì)。

3.3 醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師對(duì)崗位勝任力重要性評(píng)分差異分析溝通合作能力包括醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力和管理能力，主要反映醫(yī)師是否具備醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)醫(yī)的溝通、協(xié)作等人際交往和交流能力。從調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)學(xué)生對(duì)于溝通合作模塊中的領(lǐng)導(dǎo)能力、管理能力評(píng)分均低于臨床醫(yī)師，這可能因醫(yī)學(xué)生尚處于被領(lǐng)導(dǎo)與被管理的角色有關(guān)。但必須認(rèn)識(shí)到，領(lǐng)導(dǎo)和管理存在于每個(gè)由醫(yī)師與患者、醫(yī)師與其他醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成的非正式組織中，醫(yī)師能迅速地與患方建立信賴關(guān)系，清晰地介紹病情，良好地溝通治療方案，取得理解和配合對(duì)獲得良好的診治效果和提升患者滿意度尤為重要。醫(yī)學(xué)院?？砷_設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized Patients，SP）參與輔助的醫(yī)患溝通技能課程，組織各項(xiàng)團(tuán)建活動(dòng)，積極開展校內(nèi)外社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，教學(xué)中采用同伴學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)等潛移默化，促進(jìn)溝通合作整體能力的提升。

醫(yī)學(xué)生在教學(xué)能力模塊中的臨床帶教與跨專業(yè)教學(xué)評(píng)分均低于臨床醫(yī)師，該結(jié)果可能與醫(yī)學(xué)生正式執(zhí)業(yè)前，仍處于接受知識(shí)傳授和技能培訓(xùn)階段，仍以學(xué)習(xí)、掌握和提高自身知識(shí)和技能水平為首要目標(biāo)，無臨床帶教和跨專業(yè)教學(xué)的能力和水平，無教學(xué)意識(shí)有關(guān)，自然對(duì)教學(xué)能力的重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)學(xué)院校需進(jìn)行課程體系和教學(xué)方法改革。在課程體系建設(shè)方面實(shí)施以“器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)[13]，使學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)更加合理，防止過度專業(yè)化，為后續(xù)執(zhí)業(yè)階段的跨專業(yè)教學(xué)打下基礎(chǔ)；在教學(xué)方法上采用“翻轉(zhuǎn)課堂”“基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）”“基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（TBL）”“基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）”等各種新型的教學(xué)方法，使醫(yī)學(xué)生在參與上述教學(xué)活動(dòng)中，領(lǐng)會(huì)各種新的教學(xué)理念、體驗(yàn)各種新型教學(xué)方法帶來的學(xué)習(xí)效果的提升，在學(xué)習(xí)的過程中同時(shí)儲(chǔ)備未來的教學(xué)能力。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)模塊中的自我提高項(xiàng)目評(píng)分也低于臨床醫(yī)師（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋t(yī)學(xué)生尚處于院校學(xué)習(xí)階段，首要目標(biāo)是完成各項(xiàng)學(xué)業(yè)任務(wù)，對(duì)臨床醫(yī)師能力的要求需與時(shí)俱進(jìn)的現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足。臨床老師要在臨床實(shí)踐教學(xué)中做好表率，充分展示努力汲取新知識(shí)、新技能的不斷探索、積極進(jìn)取的狀態(tài)，言傳身教，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)有榜樣、趕有方向，牢固樹立不斷自我提高的意識(shí)。

4 小結(jié)

住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)的提出，將解決中國對(duì)于住院醫(yī)師的崗位勝任力要求不夠明確、缺乏一致性等問題。無論是臨床醫(yī)師還是擬從事臨床工作的醫(yī)學(xué)生，均應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃、以問題為導(dǎo)向、連貫的勝任力培訓(xùn)，這樣才能更好地滿足社會(huì)大眾的健康需求，輸出技術(shù)精湛、具有仁愛仁心、求是創(chuàng)新的優(yōu)秀醫(yī)師人才。