宋霞 方秋娜 李銘章

【關(guān)鍵詞】細菌生物膜 慢性傷口 個體化 清創(chuàng) 新型敷料 壓力治療

隨著全球范圍內(nèi)各種慢性傷口致殘率與致死率的攀升，慢性傷口因治療困難、周期長、費用高和占用大量醫(yī)療資源而成為社會和家庭的重大負擔(dān)。慢性傷口，是指機體正常皮膚及組織損傷后，接受4 周正規(guī)臨床治療后，仍無法及時有序地按正常修復(fù)程序達到解剖及功能上完整的無愈合傾向創(chuàng)面[1]。早在2008 年James 等發(fā)現(xiàn)60% 的慢性傷口存在 生物膜感染，近期研究顯示其在慢性傷口中發(fā)生率已達到75% ～90%。生物膜是細菌為適應(yīng)生存環(huán)境的變化而群居并吸附于傷口表面，產(chǎn)生富含多糖、蛋白質(zhì)、DNA、脂類和水等物質(zhì)的 細胞外基質(zhì)（Extracellular polymericsub stances， EPS），并形成 具有立體結(jié)構(gòu)的膜樣復(fù)合物[2]。 如僅按普通傷口換藥對待處理，往往療效甚微。由于患者個體的差異性，不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們在臨床傷口治療中可采用個體化治療策略來處理?，F(xiàn)將收治2018 年1 月至2020 年10 月我院收治的慢性傷口采用兩種方法治療的病例作比較研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例納入 將2018 年1 月至2020 年10 月我院治療的慢性傷口84 例患者納入研究范圍，年齡12～65 歲，男性40例、女性44 例;包括靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍以及由腫瘤和結(jié)締組織疾病如麻風(fēng)等引起的創(chuàng)面;曾接受正規(guī)治療1 個月仍未出現(xiàn)愈合或愈合傾向的創(chuàng)面;符合細菌生物膜傷口的臨床診斷標準，并沒有其他合并癥，無藥物治療過敏史。根據(jù)來院就診的時間先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者分為治療組和對照組。其中治療組男19 例、女22 例，年齡16～65 歲，平均年齡（48.65±4.23） 歲;對照組男21 例、女22 例，年齡12～58 歲，平均年齡（48.55±4.30） 歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析治療組與對照組的一般資料和首次換藥傷口面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本次研究具有可比性。

1.2 病例排除標準 慢性骨髓炎所致慢性傷口者;自身免疫疾病所致慢性傷口者;癌性潰瘍患者需接受腫瘤放化療者;伴有危及生命的急癥或器官衰竭者;有慢精神病病史者;依從性差、有嚴重認知障礙者;拒絕簽署知情同意書者。

1.3 樣本處理流程 ①對局部傷口進行評估，包括傷口類型、解剖位置、大小、形狀;傷口所處階段、滲出液的顏色和量;傷口基底組織、周圍皮膚情況、傷口疼痛評估等。②對患者進行整體護理評估，包括年齡、性別、潛在疾?。?糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾?。?、血液循環(huán)功能、營養(yǎng)狀況、感覺或運動障礙疾病、心理狀況、全身用藥等。

③對傷口細菌生物膜臨床識別：由同一醫(yī)師在嚴格無菌操作下取組織行細菌培養(yǎng)，若出現(xiàn)產(chǎn)粘液型菌落，則為細菌生物膜存在的重要陽性特征[3]。④對傷口進行清洗、對失活組織進行序列清創(chuàng)：均由同一名外科醫(yī)生進行清創(chuàng)操作， 使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面， 清除創(chuàng)面內(nèi)膿苔;碘伏常規(guī)消毒、鋪巾后徹底清除創(chuàng)面內(nèi)異常滲出物， 切除失活皮緣、皮下組織、肌肉， 直至組織滲血或觸及可收縮的肌肉組織為止。⑤治療組采用個體治療策略：再次評估傷口，根據(jù)傷口不同情況、不同時期的護理需求使用不同的敷料;根據(jù)傷口滲液情況動態(tài)調(diào)整傷口敷料的使用情況，如傷口周圍皮膚浸漬，提示滲液量過大，則應(yīng)更換吸收滲液更強的敷料或是縮短換藥頻率，傷口炎癥期使用銀離子抗菌敷料處理;向患者交代換藥時機及注意事項，避免傷口二次污染或因人為因素加重病情;通過使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進行壓力治療。

⑥對照組采用普通換藥：碘伏清洗傷口后用無菌網(wǎng)眼粗紗覆蓋，早期2 d換藥一次，后期根據(jù)傷敷料滲透情況和傷口愈合情況進行換藥頻率調(diào)整。⑦兩組患者可根據(jù)血常規(guī)檢查、傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，酌情局部或全身使用抗生素治療。

1.4 觀察指標 ①創(chuàng)面面積變化= 首次清洗時創(chuàng)面面積- 隨訪終點創(chuàng)面面積;②創(chuàng)面痊愈標準：創(chuàng)面閉合，表面顏色與周圍健康皮膚顏色接近或稍有區(qū)別。創(chuàng)面有完整上皮組織覆蓋，適當(dāng)外力作用下傷口無開裂、破潰現(xiàn)象。創(chuàng)面痊愈判斷均由指定的2 名本科主治醫(yī)師進行判斷，兩人一致認為創(chuàng)面已達到痊愈標準時記錄為創(chuàng)面愈合時間;如2 個月隨訪結(jié)束后創(chuàng)面仍未痊愈，則該患例創(chuàng)面愈合時間記為60d。③創(chuàng)面愈合率= 創(chuàng)面面積變化之和/首次換藥傷口總面積×100%。④創(chuàng)面平均愈合時間= 納入病例創(chuàng)面達痊愈標準時所需天數(shù)之和/ 納入總數(shù)。⑤患者不良反應(yīng)：記錄治療過程中患者的任何不良反應(yīng)，如發(fā)熱、疼痛、過敏等或其他不適主訴及不良反應(yīng)。⑥換藥疼痛評分：采用 VAS 對患者的疼痛程度進行評價：未感覺到疼痛記為0 分;感覺到輕度疼痛記為1～3 分;感覺到中度疼痛記為4～6 分;感覺到重度疼痛記為7～10 分。

1.5 隨訪 以首次清洗傷口為研究起點，每次換藥日（ 治療首日、第3、5、7、9……天及傷口愈合前） 隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括測量傷口大小、患者不良反應(yīng)、患者疼痛評分，隨訪終末點為傷口痊愈或首次清洗傷口后滿2 個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用spss18.0 軟件進行處理，計量資料用x±s 表示，計量資料采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2 檢驗;以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組創(chuàng)面愈合率較對照組顯著增高（P<0.05），而創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組（P<0.05）;采用個體化治療后，患者的換藥疼痛評分較對照組降低（P<0.05），而患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5%（ 發(fā)熱1 例），較對照組的25%（ 發(fā)熱3 例，過敏2 例） 亦有所減少。詳見表1。

3 討論

當(dāng)前，慢性傷口中的細菌生物膜（Bacterial biofilm， BBF）是傷口管理界的研究熱點，選擇合適的方法處理細菌生物膜將直接影響到慢性傷口的愈合效果。但是，如果對基于細菌生物膜的慢性傷口僅僅按一般傷口進行常規(guī)換藥，頻率高、時間長，患者不良反應(yīng)大，愈合率低。這是因為生物膜形成的致密物理屏障對紫外線、殺菌劑、抗生素和人體免疫系統(tǒng)等都具有極強的防御能力，細菌生物膜難以被清除、或反復(fù)出現(xiàn)于慢性創(chuàng)面，造成傷口遷延不愈[4]。因此，當(dāng)慢性傷口出現(xiàn)生物膜時，細菌就具有極強的耐藥性，造成慢性感染傷口遷延不愈，愈合率降低，愈合時間延長。我們采用個體化治療策略，根據(jù)不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同制定換藥策略：在肉芽組織生長期（ 紅期），使用藻酸鹽敷料促進血液凝固、保護暴露的神經(jīng)末梢減輕疼痛、保持傷口愈合所需的濕潤性環(huán)境，吸引巨噬細胞加快愈合;如傷口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，則使用親水纖維銀敷料來抗菌、促進肉芽形成和分解壞死組織;在傷口上皮形成期（ 粉期） 選用泡沫敷料、海綿類敷料、水膠體類敷料來有效促進上皮細胞爬行，加速傷口的愈合[5]。當(dāng)傷口滲液為膿性、渾濁，則提示內(nèi)有白血細胞及細菌或是炎性反應(yīng)或感染，應(yīng)使用抗菌敷料;如傷口滲液為粉紅或紅色，則提示毛細血管損傷，應(yīng)使用具有止血抗凝類敷料。局部保護可以避免傷口二次污染或因人為因素加重病情。通過使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進行局部壓力治療，可改變機體內(nèi)外的壓力差，促進血管內(nèi)外物質(zhì)交換，促進潰瘍及傷口的修復(fù)和愈合。本次研究結(jié)果顯示，采用上述個體化治療后，治療組創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率較對照組顯著增高，傷口平均愈合時間明顯短于對照組，患者的不良反應(yīng)、換藥疼痛評分亦較對照組降低[6]。

綜上所述，由于患者個體的差異性，不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們在臨床傷口管理中根據(jù)不同患者的機體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，采用新型敷料、滲液管理、局部保護、壓力治療等個體化治療策略，可以提高創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率，縮短細菌生物膜慢性傷口的愈合時間，減輕患者疼痛等不良反應(yīng)，提升患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，值得臨床推廣。