徐燕

【關(guān)鍵詞】外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程;非計(jì)劃性拔管;神經(jīng)外科

非計(jì)劃性拔管是指患者體內(nèi)各種插管（ 治療需要），尚未達(dá)到拔管指征，患者自行拔管，或因護(hù)理中操作不當(dāng)（ 患者及家屬日常護(hù)理、醫(yī)護(hù)人員護(hù)理中操作不當(dāng)），以致導(dǎo)管脫落，又稱“意外拔管”[1]。由于神經(jīng)外科大多存在一定程度意識(shí)障礙，再者因約束、管路固定、健康教育及自我管理等方面因素影響，導(dǎo)致近幾年來(lái)，神經(jīng)外科非計(jì)劃性拔管率不斷升高，對(duì)疾病治療造成嚴(yán)重負(fù)面影響。研究表明[2]，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，會(huì)延長(zhǎng)患者治療時(shí)間，影響康復(fù)速度，增加醫(yī)患糾紛和死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，需重新置管患者的死亡率高達(dá)25%。Bouza C[4] 等人研究表明，非計(jì)劃性拔管可急劇增加在置管率，其再置管率高達(dá)56% ～80%。故采取積極有效措施預(yù)防非計(jì)劃性拔管，對(duì)患者治療效果及預(yù)后均有重要意義。近幾年來(lái)，有部分研究證實(shí)[5]，外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程可明顯減少非計(jì)劃性拔管，利于患者恢復(fù)，改善預(yù)后。故本研究將外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程應(yīng)用于我院神經(jīng)外科，探究其對(duì)非計(jì)劃性拔管的防范效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年10 月我院神經(jīng)外科收治306 例留置管路患者，按信封隨機(jī)法將其分為常規(guī)組153 例和標(biāo)準(zhǔn)組153 例，其中常規(guī)組男79 例、女74例;年齡22～65 歲，平均（40.56±6.35） 歲;體重指數(shù)18.00～24.50 kg/m2，平均（22.25±1.65）kg/m2;留置管路287 例，其中中心靜脈置管（CVC）36 例、尿管153 例、氣管插管36例、胃管62 例。聯(lián)合組男82 例、女71 例;年齡20～65 歲，平均（41.21±6.42） 歲;體重指數(shù)18.50～25.00 kg/m2，平均（22.51±1.71）kg/m2;留置管路286 例，其中CVC36 例、尿管152 例、氣管插管36 例、胃管62 例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均至少留置1根導(dǎo)管;年齡>18歲，且智力、精神正常;治療依從性高，可配合完成研究;患者及家屬均知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失、不完整者;研究過(guò)程中死亡，或其他因素導(dǎo)致研究中斷者;有嚴(yán)重的抑郁、狂躁等心理疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)置管護(hù)理，即置管前詳細(xì)告知患者及家屬置管目的、優(yōu)點(diǎn)、作用及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者知曉操作后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，緩解患者緊張、恐懼的不良情緒;置管時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，若患者有不適、異常發(fā)生，應(yīng)采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施，保障安全;置管后，置管24 h 內(nèi)注意觀察置管處是否發(fā)生皮下氣腫、腫脹等異常情況，加強(qiáng)管道基礎(chǔ)護(hù)理，保持局部干燥清潔，囑患者嚴(yán)禁拉拽導(dǎo)管，做好心理護(hù)理工作。

標(biāo)準(zhǔn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，具體方法如下：①胃管：吸痰管、線繩固定法，或分叉交織固定法。② CVC：雙固定法，貼膜遠(yuǎn)端用膠布交叉固定，近端機(jī)翼與皮膚縫合固定。③尿管：雙固定法，尿管內(nèi)部用水囊固定，外部用膠布或網(wǎng)罩固定。④氣管插管：固定方法同胃管。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并記錄所有置管患者非計(jì)劃性拔管率，比較兩組置管舒適度，舒適度由心理醫(yī)生從置管感受、心理狀態(tài)等方面綜合評(píng)估，根據(jù)結(jié)果劃分舒適等級(jí)，包括無(wú)不適、輕度不適、中度不適、重度不適四個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用x±s 表示計(jì)量資料，用t 檢驗(yàn)比較組間、組內(nèi)數(shù)據(jù);計(jì)數(shù)資料采用率（%） 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，用秩和檢驗(yàn)比較兩組舒適度，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃性拔管情況 標(biāo)準(zhǔn)組中心靜脈置管（0.00%vs11.11%）、尿管（1.97%vs10.46%）、氣管插管（2.78%vs19.44%）、胃管（3.23%vs14.52%），等非計(jì)劃性拔管率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組舒適度 標(biāo)準(zhǔn)組插管舒適度顯著高于常規(guī)組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

非計(jì)劃性拔管是醫(yī)院常見(jiàn)的護(hù)理不良事件，也是機(jī)械通氣最常見(jiàn)的病因，不僅會(huì)增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)和重插管率，還會(huì)增加患者經(jīng)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員心理壓力，嚴(yán)重影響治療效果，甚至威脅患者生命健康。徐樹(shù)花[6] 研究顯示，氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，會(huì)導(dǎo)致喉頭水腫，難以再置管，約72%患者會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，而再置管后，會(huì)增加院內(nèi)感染肺炎和死亡率。神經(jīng)外科患者大多病情危重，留置管道多，且合并較多基礎(chǔ)性疾病，患者極易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等不良情緒，而插管可能有一定程度不適感、使患者活動(dòng)受限，加之疼痛、固定不牢、護(hù)理不當(dāng)?shù)榷喾矫嬉蛩赜绊懴?，使患者易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。臨床上約10%～48%非計(jì)劃性拔管是因管路固定不牢，連接處不緊密所致，臨床固定管路通常使用膠帶纏繞、透明膠帶及縫線固定等方法，但當(dāng)患者需長(zhǎng)時(shí)間置管時(shí)，口腔分泌、汗?jié)n、皮膚分泌物等會(huì)使固定物粘性逐漸喪失，最終使管道因固定不牢脫落。此外，醫(yī)護(hù)因素也是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的重要原因，相關(guān)護(hù)理人員因經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)，未采取科學(xué)鎮(zhèn)靜方式，未滿足患者舒適需求，會(huì)增加非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，大量研究顯示，護(hù)士會(huì)忽略睡眠狀態(tài)患者存在的非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。相關(guān)研究顯示[9]，因四肢約束不當(dāng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管約有90%。張紫君[10] 等人研究顯示，非計(jì)劃性拔管與醫(yī)護(hù)人員操作失誤、護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足取及巡視不及時(shí)密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)夜間巡視，提升護(hù)理質(zhì)量，改善固定方式，是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組中心靜脈置管、尿管、氣管插管、胃管等非計(jì)劃性拔管率均低于常規(guī)組，且標(biāo)準(zhǔn)組插管舒適度高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程應(yīng)用于臨床，可極大增加患者置管舒適度，降低臨床非計(jì)劃性拔管率。巨會(huì)萍和王迎春[11] 研究顯示，外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，可顯著降低普外科留置管路患者非計(jì)劃性拔管率，同時(shí)還能顯著提升護(hù)理滿意度，與本研究一致。李曼和王軍[12] 研究顯示，非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程對(duì)預(yù)防非計(jì)劃性拔管效果頗佳，且還能明顯改善置管質(zhì)量，提升置管合格率。綜述，外科管路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程通過(guò)改良固定方式，能有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管。