馬明宇

【關(guān)鍵詞】血液灌流;急性中毒;松原;農(nóng)村;基層醫(yī)院

血液灌流（Hemoperfusion， HP） 是臨床上常用的一種血液凈化手段，借由穿刺等手段，從體內(nèi)引出原有血液、再進(jìn)行體外循環(huán)，其中發(fā)揮體外循環(huán)灌流器吸附劑的吸附作用，將患者體內(nèi)原有血液中的外源性毒物、內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物盡數(shù)消除，實(shí)現(xiàn)對(duì)血液的凈化[1]。松原地區(qū)是國(guó)家糧食生產(chǎn)基地，農(nóng)藥經(jīng)常使用，農(nóng)村中毒患者較多，經(jīng)常因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)治療而危及生命。把此項(xiàng)技術(shù)在農(nóng)村基層醫(yī)院臨床應(yīng)用，不但可以及時(shí)救治大批中毒患者，挽救生命，而且能夠提高農(nóng)村基層醫(yī)院中毒救治技術(shù)水平，降低住院率、降低住院費(fèi)用、降低死亡率、降低并發(fā)癥和后遺癥。基于以上背景，本文研究做下文報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇2017 年1 月至2020 年1 月期間，自行到醫(yī)院就診的中毒患者和在院前就已經(jīng)得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血液灌流治療的急性中毒患者分為兩組，自行就診組患者納入45 例，院前治療組患者納入30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)已確診醫(yī)學(xué)死亡者;肝炎病毒攜帶者;活動(dòng)性感染病患;嚴(yán)重的肝、腎等臟器功能異常者;患有惡性腫瘤疾病者;消化道疾病患者;對(duì)治療用藥過(guò)敏;惡性心率失?；颊叩取Ｗ孕芯驮\組患者男25 例、女20 例，年齡21～65 歲，平均（43.6±3.5） 歲，導(dǎo)致中毒的農(nóng)藥類型：敵敵畏21 例、氧化樂(lè)果16 例、甲胺磷4 例、對(duì)硫磷2 例。院前治療組患者男19例、女11 例，年齡22～67 歲，平均（44.2±3.7） 歲，導(dǎo)致中毒的農(nóng)藥類型：敵敵畏12 例、氧化樂(lè)果13 例、甲胺磷3 例、對(duì)硫磷2 例。兩組基礎(chǔ)資料存在可比性（P>0.05）。

1.2 方法 ①資料分析方法：分析并比較自行就診組及院前治療組急性中毒患者以下病例資料：患者住院時(shí)間、死亡率、住院費(fèi)用、中間綜合征發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間、病情轉(zhuǎn)歸等。②血液灌流治療方法：選擇股靜脈穿刺留管，首劑肝素60 mg 靜注，后每小時(shí)維持量8 mg，最后30 min 停肝素泵，每次肝素總量成人72 mg，灌流速180 mL/min，灌流時(shí)間2 h左右，術(shù)后常規(guī)魚精蛋白對(duì)抗。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用student-t 檢驗(yàn)、分類資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，比較組間差異。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用 院前治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用較自行就診組均有減少（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組死亡率及中間綜合征發(fā)生率 與自行就診組比較，院前治療組患者死亡率降低，但差異性不大（P>0.05），中間綜合征發(fā)生率比較，院前治療組明顯低于自行就診組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

血液灌流（HP） 是臨床上常用的一種血液凈化技術(shù)，借由穿刺等手段，從體內(nèi)引出原有血液、再進(jìn)行體外循環(huán)，其中發(fā)揮體外循環(huán)灌流器吸附劑的吸附作用，將患者體內(nèi)原有血液中的外源性毒物、內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物盡數(shù)消除，實(shí)現(xiàn)對(duì)血液的凈化。目前被廣泛用于急救治療急性中毒患者，尤其是重癥患者，是挽救生命的有力武器[2]。

血液灌流技術(shù)目前國(guó)內(nèi)在地區(qū)級(jí)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展較多，在縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)院因?yàn)榧夹g(shù)和資金的原因，幾乎沒(méi)有臨床應(yīng)用。此項(xiàng)技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有開(kāi)展的主要原因有幾點(diǎn)：①技術(shù)操作復(fù)雜：術(shù)者需要必要的解剖常識(shí)，動(dòng)靜脈置管技術(shù);血液灌流技術(shù)原理，循環(huán)途徑，適應(yīng)癥。②血液灌流設(shè)備需要5～10 萬(wàn)元，常用的灌流罐最便宜的1300 元左右，做一次需要5000 元左右費(fèi)用，而且中毒患者的救治費(fèi)用沒(méi)有完全醫(yī)保范圍內(nèi)，報(bào)銷比例低。③最主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作水平低，臨床基本知識(shí)和技能不高，既往培訓(xùn)教學(xué)效果不顯著。

隨著國(guó)家對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)院投入逐年增多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)逐年提高，新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷比例逐年提高，農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境已經(jīng)大大改善，急性中毒患者的救治措施下鄉(xiāng)，臨床救治技術(shù)前移已經(jīng)成熟。

松原市是吉林黃金玉米帶、是中國(guó)重要的糧食生產(chǎn)基地。糧食產(chǎn)量雖然高，但是現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)發(fā)展滯后，農(nóng)藥的使用依然較為普遍，常見(jiàn)農(nóng)藥有有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、除草劑、毒鼠劑、殺蟲劑等，其中有機(jī)磷農(nóng)藥是松原地區(qū)應(yīng)用最為普遍且用量也是最大的一類殺蟲劑，如敵敵畏、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂(lè)果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049） 等。而松原地區(qū)由于農(nóng)藥使用不當(dāng)，導(dǎo)致中毒的患者數(shù)量也因此有很多，迫切要求中毒患者得到及時(shí)有效治療，尤其是重癥患者。農(nóng)藥是一種劇毒劑，其進(jìn)入到人體后，會(huì)迅速侵及胃腸道、呼吸道，皮膚和黏膜，并且被快速吸收，繼而蔓延到全身臟器。分析有機(jī)磷農(nóng)藥造成中毒的臨床機(jī)制可見(jiàn)：有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入到人體當(dāng)中，會(huì)和膽堿酯酶相結(jié)合，在此條件下產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶并無(wú)良好的復(fù)活性，繼而進(jìn)一步阻礙酶水解膽堿功能的發(fā)揮，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生大量的乙酰膽堿集聚時(shí)，便會(huì)造成中毒[3-4]。

基于以上背景，我們?cè)诖舜窝芯繄?bào)告當(dāng)中對(duì)血液灌流治療急性中毒患者在基層醫(yī)院中的實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行分析，其意義在于：我們?cè)趯?shí)際的臨床急診工作中，常會(huì)遇到一些農(nóng)藥中毒患者，由于其中毒地點(diǎn)距離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，以至于在就診途中或剛到院時(shí)就已經(jīng)死亡或?yàn)l臨死亡，失去最佳的搶救時(shí)機(jī)。因此，如果能在基層醫(yī)院推行有效的治療手段，基層醫(yī)院一般設(shè)置在社區(qū)附近，可縮短患者就診時(shí)間，把握患者救治機(jī)會(huì)，在良好的技術(shù)支持下，能夠保證急性中毒患者得到有效預(yù)處理，為其轉(zhuǎn)入醫(yī)院做進(jìn)一步的治療贏得寶貴時(shí)間。根本目標(biāo)是：利用2～3 年時(shí)間在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者縣級(jí)醫(yī)院推廣血液灌流技術(shù)，把松原地區(qū)急性中毒患者的死亡率降低1%～2%，挽救更多的中毒患者的生命。

通過(guò)上文對(duì)比數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，院前治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用較自行就診組均有減少;與自行就診組比較，院前治療組患者死亡率降低，中間綜合征發(fā)生率比較，院前治療組明顯低于自行就診組。由此可見(jiàn)，在基層醫(yī)院對(duì)急性中毒患者采取血液灌流治療后，保證了救治時(shí)效性，有效減少了因就診時(shí)間而造成的高死亡率。我們?cè)谘芯科陂g采用的血液灌流技術(shù)，使用HA330型樹(shù)脂灌流器，其表面積大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料HA330型灌流器中的吸附劑由苯乙烯/二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔樹(shù)脂;對(duì)于分子量在500～5000 道爾頓的中分子物質(zhì)，脂溶性和代謝過(guò)程中血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附能力;在清除毒物的作用方面強(qiáng)于其他血液凈化技術(shù)，特別適用于血液灌流[5-6]。另外，我們將血液灌流術(shù)這項(xiàng)成熟的治療急性中毒有效的臨床救治手段，推廣到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使急性中毒患者的院前救治利益最大化，及時(shí)的挽救患者生命。不但可以及時(shí)救治大批中毒患者，挽救生命，而且能夠提高農(nóng)村基層醫(yī)院中毒救治技術(shù)水平，降低住院率、降低住院費(fèi)用、降低死亡率、降低并發(fā)癥和后遺癥，社會(huì)效益經(jīng)濟(jì)效益顯著。具體分析而言，急性中毒患者病情危急、進(jìn)展速度快，因此致死率較高，若是可以在第一時(shí)間便能夠?qū)颊邔?shí)施有效的搶救，抓緊有效時(shí)機(jī)進(jìn)行解毒，或許還可以為患者的生存爭(zhēng)取一線生機(jī)[7-8]。在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)加強(qiáng)患者護(hù)理和觀察，對(duì)其獲得更好的治療效果、預(yù)后更具重要意義：①時(shí)刻關(guān)注患者病情表現(xiàn)變化，特別是反映其中毒情況的呼吸、瞳孔以及皮膚等表現(xiàn)，關(guān)注并記錄心電圖的數(shù)據(jù)變化，為醫(yī)院救治提供更多可參考數(shù)據(jù);②針對(duì)中度患者易發(fā)生呼吸抑制、反復(fù)嘔吐、腺體分泌等情況而導(dǎo)致窒息的問(wèn)題，同時(shí)注意做好對(duì)患者的呼吸氣道干預(yù)，確保患者順暢自如的呼吸，對(duì)表現(xiàn)出咳嗽癥狀、呼吸窘迫等癥的患者，采取吸痰等處理措施，注意無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn);③心理方面，農(nóng)藥中毒患者中不乏存在厭世自殺傾向、不配合護(hù)理和治療者，所以無(wú)論是在院前搶救還是轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，對(duì)于情緒表現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)及時(shí)通過(guò)撫慰、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)等方法，進(jìn)行心理干預(yù)，積極安慰其不良情緒;另外家屬的配合也是挽救患者的關(guān)鍵，也要重視起對(duì)患者家屬的解釋工作，使其能夠積極協(xié)助、配合救治，對(duì)于有特別焦躁情緒的患者，可以適當(dāng)使用約束帶，以防發(fā)生意外事故。

綜上認(rèn)為，在松原地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)院推廣應(yīng)用血液灌流治療急性中毒，有利于促進(jìn)患者盡快康復(fù)、減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，提高生存率。