黃文容 鐘欣利 楊秋燕 韋超河

【關(guān)鍵詞】PIVAS;護(hù)理差錯(cuò);調(diào)配差錯(cuò);高發(fā)時(shí)段;改進(jìn)措施

靜脈用藥配置中心（Pharmacy Intravenous AdmixtureServices， PIVAS） 起源于上世紀(jì)60 年代。歐美、澳大利亞和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家均已普遍開展靜脈用藥配置服務(wù)。近年來(lái)，中國(guó)的PIVAS 發(fā)展迅速，規(guī)模越來(lái)越大[1-2]。靜脈用藥是風(fēng)險(xiǎn)最高的給藥形式之一，參與人體血液循環(huán)，稍有疏忽可能造成不良后果甚至危及生命。PIVAS 工作環(huán)節(jié)繁多，任何環(huán)節(jié)疏漏都可能造成群體性差錯(cuò)的發(fā)生[3-5]。因此，提供優(yōu)質(zhì)安全的成品輸液是PIVAS 最基本的要求，如何提高臨床用藥及時(shí)性、有效減少PIVAS 藥品調(diào)配差錯(cuò)、保證患者用藥安全是每一位PIVAS 從業(yè)人員應(yīng)高度關(guān)注的問(wèn)題。我院PIVAS 建筑總面積達(dá)993 平方米，現(xiàn)有工作人員43 人，其中藥師13 人、護(hù)士24 人、工勤6 人。承擔(dān)全院49 個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑及部分藥品臨時(shí)醫(yī)囑，覆蓋2400 張床位，日均配置量約4000～7000袋成品輸液。此外，我院PIVAS 實(shí)行批次配藥制度，第一批（6：30～8：45）、第二批（9：00～10：00）、第三批（12：00～13：30） 以及化療藥批（10：00～11：30）。下午（15：00～18：00） 主要負(fù)責(zé)處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。由于所涉及的環(huán)節(jié)及人員較復(fù)雜，已導(dǎo)致差錯(cuò)。本文通過(guò)觀察、登記及統(tǒng)計(jì)分析我院PIVAS 出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)段，差錯(cuò)的類型及數(shù)量以及提出整改措施，以期提高輸液質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性統(tǒng)計(jì)2019 年7 月至2020 年7 月期間我院PIVAS 護(hù)理人員差錯(cuò)量及類型，并分析護(hù)理差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)段及改進(jìn)措施。

1.2 研究方法 我院PIVAS 實(shí)行批次配藥制度，第一批（6： 30～8： 45）、第二批（9： 00～10： 00）、第三批（12： 00～13： 30）以及化療藥批（10： 00～11： 30）。下午（15： 00～18： 00） 主要負(fù)責(zé)處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。分別統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)段、差錯(cuò)的類型及數(shù)量、以及提出整改措施，并進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel 表格進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%） 描述。

2 結(jié)果

2.1 差錯(cuò)量及類型 我院PIVAS 護(hù)理人員工作內(nèi)容包括一、二、三批次及化療藥批次的輸液調(diào)配及下午批的貼簽、擺藥工作。我院PIVAS 2019 年7 月至2020 年7 月共調(diào)配輸液1.8×107，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)291 例，差錯(cuò)率為0.016%。由表1 及圖1 所示，可知護(hù)理差錯(cuò)類型分為貼簽差錯(cuò)（23，7.90%）、擺藥差錯(cuò)（38，13.06%）、調(diào)配差錯(cuò)（102，35.05%） 及停囑差錯(cuò)（128，43.99%）。其中擺藥差錯(cuò)中下送批藥品擺藥錯(cuò)誤率最高，占比5.15%;調(diào)配差錯(cuò)中溶媒錯(cuò)誤占比11.34%、加多藥品占比8.59%、加錯(cuò)藥品占比8.93%。

2.2 護(hù)理差錯(cuò)高發(fā)時(shí)間段分布 不同時(shí)間段之間的差錯(cuò)量及占比詳見表2，護(hù)理差錯(cuò)高發(fā)時(shí)間段前三為第三批次（111，38.14%）、第一批次（86，29.55%） 和下午批（55，18.90%）。

3 討論

3.1 護(hù)理差錯(cuò)原因分析 ①與工作量的多少有關(guān)。我院PIVAS 日均配置4000～7000 袋，其中第一批次人均配置200袋，第二批次人均配置60 袋，第三批次人均配置250 袋，化療藥批人均配置10～25 袋。由表2 可知，對(duì)于調(diào)配和停囑差錯(cuò)來(lái)說(shuō)，高發(fā)時(shí)間段為第三批次，這與人均配置量增加呈正相關(guān)。由于配藥較集中且配藥量較大，連續(xù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因此需要注意力高度集中，導(dǎo)致大腦過(guò)度疲乏而出現(xiàn)配置錯(cuò)誤[6-7]。再有就是部分護(hù)士為了追求配置速度，習(xí)慣將一整車輸液全部掃槍，導(dǎo)致停囑輸液未挑選出來(lái)，造成藥品的浪費(fèi)，增加科室輸出成本。②與專業(yè)知識(shí)不牢固有關(guān)。從圖1可知，擺藥差錯(cuò)和貼簽差錯(cuò)也是時(shí)有的護(hù)理差錯(cuò)，分別出現(xiàn)了23 例和38 例。PIVAS 承擔(dān)全院49 個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑及部分藥品臨時(shí)醫(yī)囑的靜脈藥物配置，藥物的品種復(fù)雜、規(guī)格繁多，同一品種又有不同的規(guī)格或劑型。且現(xiàn)今的藥物品種眾多，新藥經(jīng)常更新及藥品包裝類似等。再有就是PIVAS 的護(hù)士流動(dòng)性較大，且培訓(xùn)較少，加上年輕護(hù)士居多，因此常常對(duì)易混淆藥品、溶媒、超濃度、超劑量、是否規(guī)范操作等專業(yè)知識(shí)掌握不夠，配置過(guò)程中難以把關(guān)[8]。③與護(hù)理慎獨(dú)精神不高有關(guān)。慎獨(dú)精神指在無(wú)人監(jiān)督的獨(dú)處情況下，也能嚴(yán)格要求自己，按照規(guī)章制度執(zhí)行工作[9-10]。李凌燕等[11] 曾報(bào)道，輸液差錯(cuò)幾乎都與護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格查對(duì)有關(guān)，主要原因是護(hù)士有章不循，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。配置過(guò)程出現(xiàn)疏忽或錯(cuò)漏，造成多配、少配或誤配的差錯(cuò)，從而導(dǎo)致配置輸液藥品劑量及濃度與醫(yī)囑不符;多袋輸液擺放在一起，甚至部分護(hù)士將不同藥物的安瓿放置在工作臺(tái)上，從而導(dǎo)致藥品加錯(cuò);不同藥品或不同溶媒配置時(shí)未更換注射器，造成污染;甚至違反技術(shù)操作規(guī)章制度，對(duì)于非整支藥品輸液的配置，部分護(hù)士為追求速度，喜歡將藥品吸取在一起后，再分別注入不同溶媒中，這樣會(huì)導(dǎo)致劑量的嚴(yán)重偏差。對(duì)于高危藥品來(lái)說(shuō)，如果用在病人身上，很有可能會(huì)導(dǎo)致致死的危險(xiǎn)，這是非常嚴(yán)重的不規(guī)范操作[12]。

3.2 改進(jìn)措施 ①合理調(diào)配護(hù)理人力資源。人力資源作為靜脈用藥調(diào)配中心較為寶貴的資源，要求每一位醫(yī)護(hù)人員在工作中確保輸液質(zhì)量，防止因藥物調(diào)配而引發(fā)的差錯(cuò)[13]。合理排班和固定PIVAS 護(hù)士是防范差錯(cuò)的關(guān)鍵。護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)往年同一月份PIVAS 工作量或觀察每月工作量比較多的集中在上旬、中旬或下旬，合理彈性排班，充分利用有限的人力資源。合理排班還可以以小組模式，配置快和相對(duì)慢的人員搭配，有利于保證按時(shí)按量完成。此外，PIVAS 護(hù)士固定也是重要的舉措之一。因?yàn)槿绻鸓IVAS 護(hù)士流動(dòng)較大加快的話，需要時(shí)間重新培訓(xùn)，這樣也會(huì)導(dǎo)致差錯(cuò)率增加。②重視專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)。組建學(xué)習(xí)小組整理PIVAS 所有藥品品種、規(guī)格、外包裝，定期集中培訓(xùn)。并將所有易混淆藥品拍照做成墻報(bào)，展示在學(xué)習(xí)角;此外，合理的將同類或同一廠家的藥品在外觀或包裝上相似性較高的進(jìn)行擺放位置規(guī)劃，時(shí)刻提醒PIVAS 人員進(jìn)行注意，利于快速準(zhǔn)確的撿藥，并記住易混淆藥品。實(shí)行靜脈藥物調(diào)配大賽，以此激勵(lì)護(hù)士提高PIVAS 相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以期提高效率，降低差錯(cuò)率;定期舉辦相關(guān)學(xué)習(xí)講座，不斷拓寬理論水平，以獲得國(guó)內(nèi)外新觀念和新知識(shí)。加強(qiáng)無(wú)菌觀念的宣傳教育，牢固樹立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒清潔制度。定期進(jìn)行空氣微粒、浮游微生物監(jiān)測(cè)，定期檢查設(shè)備，保障配置間達(dá)到一定程度的無(wú)菌。在PIVAS，護(hù)士也需要定期的進(jìn)行理論考核、操作考核。③建立健全護(hù)理安全文化的管理模式。美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN） 把護(hù)理安全文化定義為一個(gè)組織具有風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、安全第一的工作理念[14-15]。減少PIVAS 差錯(cuò)的發(fā)生，每個(gè)PIVAS 工作人員都有責(zé)任，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮每個(gè)員工的積極性與智慧，針對(duì)差錯(cuò)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析探討，尋找對(duì)策并付諸實(shí)施。如成立審方小組、貼簽小組、擺藥小組、調(diào)配小組等各工作環(huán)節(jié)小組，針對(duì)該環(huán)節(jié)差錯(cuò)開展討論，減少差錯(cuò)發(fā)生。反復(fù)對(duì)PIVAS 全員進(jìn)行培訓(xùn)，不但要提高PIVAS 全員對(duì)差錯(cuò)出現(xiàn)的認(rèn)知水平，還要讓PIVAS 全員理解，查找系統(tǒng)漏洞和進(jìn)一步實(shí)施改善重要環(huán)節(jié)。使PIVAS全員充分認(rèn)識(shí)到差錯(cuò)發(fā)生的重要性，啟動(dòng)自我安全管理意識(shí)，營(yíng)造濃厚的安全文化氛圍[16]。PIVAS 定期進(jìn)行差錯(cuò)總結(jié)分析反饋，并選取有潛在普遍性的個(gè)案由相關(guān)人員分析匯報(bào)，使PIVAS全員及時(shí)了解到PIVAS 差錯(cuò)發(fā)生情況。

綜上所述，PIVAS 工作環(huán)節(jié)繁多，差錯(cuò)是不可避免的，只能盡力提高效率，降低差錯(cuò)率。還需進(jìn)一步完善差錯(cuò)防范與培訓(xùn)制度，改善管理方式，減少差錯(cuò)的發(fā)生。通過(guò)分析護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的原因，制定了改進(jìn)措施：①合理彈性排班，充分利用有限的人力資源;②重視專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，提升整體專業(yè)水平;③建立健全護(hù)理安全文化的管理模式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮每個(gè)員工的積極性與智慧，針對(duì)差錯(cuò)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析探討，尋找對(duì)策并付諸實(shí)施，有效的降低PIVAS 差錯(cuò)，尤其是調(diào)配差錯(cuò)，以期提高臨床滿意度，以及更好地為臨床提供優(yōu)質(zhì)安全的藥學(xué)服務(wù)。