劉曉旭，梁建梅，蘇學(xué)艷，王素娟，趙會(huì)娟，秦麗欣，盧雪景，王亞凡

宮頸癌是婦科三大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅廣大女性的健康，且絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率居我國(guó)女性惡性腫瘤的第2 位[1]。我國(guó)每年宮頸癌新發(fā)病例約10 萬(wàn)例[2]，防治形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。因此，宮頸癌篩查是我國(guó)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。由于99.7%的宮頸癌與高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染有關(guān)[3]，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)已成為臨床上宮頸癌篩查的主要方法。而Shen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA 的表達(dá)能反映HPV的基因活性，從而推斷出HPV 的感染水平和致癌能力，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。因此，本研究旨在比較HPV E6/E7 mRNA 和HPV DNA 這2 種檢測(cè)方法對(duì)ASCUS 患者宮頸病變的診斷效果和價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018 年1 月—2019 年9 月在石家莊市婦幼保健院行TCT 檢查的患者共33 496 例。篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的診斷意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）的患者3 190 例，其中30～39 歲的患者最多，占31.32%；60～65 歲的患者最少，占5.32%，見(jiàn)表1。采用隨機(jī)分組法分為2 組，每組各1 595 例。對(duì)照組年齡（36.0±3.8）歲，觀察組年齡（35.2±3.6）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.091，P=0.690）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65 歲；②自愿接受各項(xiàng)宮頸癌篩查方法；③性生活史≥3年；④TCT 診斷為ASCUS，診斷依據(jù)為2004 年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS（The Bethesda System）報(bào)告方式及其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往TCT 檢查異常和已確診宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）或?qū)m頸癌的患者；②妊娠期、急性生殖道炎癥；③有宮頸手術(shù)史或盆腔放療史；④檢查3 d 內(nèi)陰道用藥史。

表1 3 190 例ASCUS 患者的年齡分布情況

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)方案對(duì)照組行HPV DNA 檢測(cè)，觀察組行HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)。2 組中的陽(yáng)性患者（對(duì)照組中HPV DNA陽(yáng)性；觀察組中HPV E6/E7 mRNA 陽(yáng)性）均行陰道鏡檢查＋宮頸活檢+病理組織學(xué)診斷。最后比較2 組患者宮頸病變（包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌）的陽(yáng)性率。為了進(jìn)一步比較兩種方法的診斷效能，對(duì)照組陽(yáng)性患者中隨機(jī)抽取184 例進(jìn)行HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)，觀察組陽(yáng)性患者中隨機(jī)抽取184 例進(jìn)行HPV DNA 檢測(cè)，即最終有368 例患者同時(shí)進(jìn)行了2 種方法的檢測(cè)和病理組織學(xué)診斷。

1.2.2 TCT 檢測(cè)患者取膀胱截石位，窺陰器充分暴露宮頸，無(wú)菌棉簽輕輕擦拭宮頸表面分泌物，宮頸刷沿同一方向刷取宮頸表面脫落細(xì)胞。將毛刷置于取樣瓶中等待檢測(cè)。

1.2.3 HPV DNA 檢測(cè)采用廣東凱普公司生產(chǎn)的醫(yī)用核酸分子快速雜交儀。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增儀為美國(guó)Applied Biosystems real time PCR7500。檢測(cè)21 種HPV 亞型，低危型包括HPV6、11、42、43、44 和81 共6 種亞型，高危型包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66 和68共15 種亞型。

1.2.4 HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)使用美國(guó)Hologic 公司產(chǎn)的Aptima HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)試劑盒，采用Aptima（轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)，transcription mediated amplification，即TMA 技術(shù)）檢測(cè)14 種高危型HPV E6/E7 mRNA。結(jié)果包括HPV16（E6/E7 mRNA）、HPV18/45（E6/E7 mRNA）和其他高危型HPV（E6/E7 mRNA，包括31、33、35、39、51、52、56、58、59、66和68，不具體分型）。

1.2.5 陰道鏡檢查與活檢使用電子陰道鏡系統(tǒng)（美國(guó)Apple 公司）觀察宮頸表面色澤、邊界、形態(tài)和血管。使用4%醋酸溶液涂抹整個(gè)宮頸，仔細(xì)觀察后用碘液涂抹。對(duì)白色病變、碘不著色等可疑病變部位多點(diǎn)活檢，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)（鱗柱交界完全不可見(jiàn)）行宮頸管搔刮術(shù)。所有病理標(biāo)本由2 名正高級(jí)病理醫(yī)師進(jìn)行閱片及診斷。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)確定病理學(xué)結(jié)果，包括宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌。其中，≥CINⅡ級(jí)稱(chēng)為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)（構(gòu)成比、百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的檢測(cè)結(jié)果及病理檢查結(jié)果比較對(duì)照組中417 例HPV DNA 檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為26.1%；觀察組中402 例HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為25.2%。2 組檢測(cè)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.370，P=0.543）。對(duì)照組高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變患者的檢測(cè)陽(yáng)性率為4.8%（77/1 595），觀察組高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變患者的檢測(cè)陽(yáng)性率為4.1%（66/1 595），2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.595，P=0.440）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者的檢測(cè)結(jié)果比較（例）

2.2 對(duì)照組中HPV18、HPV16 及其他亞型陽(yáng)性患者高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率的比較對(duì)照組中HPV 陽(yáng)性患者（417 例）中，HPV18 陽(yáng)性者44 例，HPV16 陽(yáng)性者205 例，其他HPV 亞型陽(yáng)性者168例。HPV18、HPV16 及其他HPV 亞型陽(yáng)性患者的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.313，P=0.000）。其中，HPV16 陽(yáng)性患者的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率高于HPV18 陽(yáng)性及其他HPV 亞型陽(yáng)性患者（χ2分別為9.557 和9.356，P均為0.002），而HPV18 陽(yáng)性患者與其他HPV 亞型陽(yáng)性患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.759，P=0.185）。見(jiàn)表3。

表3 HPV18、HPV16 及其他HPV 亞型陽(yáng)性患者高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出情況 [例（%）]

2.3 HPV16 陽(yáng)性患者與其他HPV 亞型陽(yáng)性患者中高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率的比較觀察組中HPV16 陽(yáng)性者有282 例，對(duì)照組中HPV16 陽(yáng)性者有205 例，2 組共有487 例。其中，宮頸炎癥和CINⅠ級(jí)的患者有366 例（75.2%），CIN≥Ⅱ級(jí)的患者有121例（24.8%）。感染其他HPV 亞型患者共332 例，其中，宮頸炎癥和CINⅠ級(jí)的患者有310 例（93.4%），CIN≥Ⅱ級(jí)的患者有22 例（6.6%）。HPV16 陽(yáng)性患者與其他HPV 亞型陽(yáng)性患者的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.472，P＜0.000 1）。

2.4 2 種檢測(cè)方法診斷效能的比較368 例ASCUS的患者同時(shí)進(jìn)行HPV DNA 檢測(cè)、HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)和病理組織學(xué)診斷，見(jiàn)表4。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)均高于HPV DNA 檢測(cè)，見(jiàn)表5。如果將HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性作為ASCUS 患者轉(zhuǎn)診陰道鏡的依據(jù)，HPV E6/E7 mRNA 的陰道鏡轉(zhuǎn)診率為42.4%（156/368），HPV DNA 為50.5%（186/368），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.916，P=0.027）。

表4 2 種檢測(cè)方法的病理結(jié)果比較（例）

表5 2 種檢測(cè)方法對(duì)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的診斷效能比較（%）

3 討論

3.1 宮頸癌篩查方法的演變宮頸癌是唯一一種病因明確并且可以預(yù)防的惡性腫瘤[6]。盡早發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變的患者，并進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范的管理和治療，可以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[7-8]，甚至消滅宮頸癌，這也是我國(guó)兩癌篩查的終極目標(biāo)。TCT 檢查一直是宮頸癌篩查的主要方法。但由于閱片者主觀因素對(duì)結(jié)果有較大影響，重復(fù)性差，從而導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性較低[9]，檢出率的波動(dòng)范圍也較大。本研究33 496 例女性中，ASCUS 患者為3 190例，占9.5%，明顯高于潘學(xué)景等[10]的報(bào)道（1.8%）。眾所周知，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與高危型HPV 感染密切相關(guān)[11]。目前，HPV DNA 檢測(cè)已逐漸應(yīng)用到宮頸癌篩查中[12-13]，并成為重要輔助手段，也成為ASCUS 患者分流管理的重要方法。但絕大多數(shù)HPV 的感染為一過(guò)性，可以在2 年之內(nèi)清除，并不致病，從而導(dǎo)致宮頸癌篩查的假陽(yáng)性率增高[14]。如何發(fā)現(xiàn)高危型HPV持續(xù)感染的患者，提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性，降低陰道鏡的轉(zhuǎn)診率，減少對(duì)患者身體和心理的創(chuàng)傷，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

研究表明，HPV 病毒中導(dǎo)致宮頸癌的主要致病基因是E6/E7 基因[15]。E6 基因通過(guò)抑制宿主P53 基因表達(dá)阻斷細(xì)胞凋亡過(guò)程，影響相關(guān)細(xì)胞的抗癌作用；E7 基因可抑制pRB 基因表達(dá)影響細(xì)胞周期，促進(jìn)炎癥細(xì)胞大量增殖惡變，進(jìn)而發(fā)展為癌癥[16]。HPV E6/E7 mRNA 的水平能夠預(yù)測(cè)HPV 病毒活性及癌變風(fēng)險(xiǎn)[17]，進(jìn)而將一過(guò)性感染和宮頸病變區(qū)分開(kāi)來(lái)[18]。Ren 等[19]提出HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)可能是臨床工作中ASCUS 分流的一種更有價(jià)值的方法。

3.2 HPV E6/E7 mRNA 和HPV DNA 檢測(cè)對(duì)于高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變?cè)\斷價(jià)值的比較本研究結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Zhang 等[20]的研究也得出了相似的結(jié)論。魏彩平[21]也認(rèn)為這2 種檢測(cè)方法對(duì)宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在進(jìn)一步研究中，368 例患者同時(shí)進(jìn)行2 種方法檢測(cè)。以組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)對(duì)于高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的診斷效能優(yōu)于HPV DNA 檢測(cè)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高。王蘭英等[22]的研究，也得出了同樣的結(jié)論。Zhu 等[23]也認(rèn)為HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)對(duì)于高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變具有較強(qiáng)的特異性。此外，國(guó)外的一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)ASCUS 患者進(jìn)行5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA 陽(yáng)性者發(fā)生高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn)高于HPV DNA 陽(yáng)性者[24]，這說(shuō)明HPV E6/E7 mRNA 對(duì)于宮頸病變的進(jìn)展具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)如果將HPV 檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性作為ASCUS患者轉(zhuǎn)診陰道鏡的依據(jù)，HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)的陰道鏡轉(zhuǎn)診率為42.4%（156/368），低于HPV DNA檢測(cè)的陰道鏡轉(zhuǎn)診率[50.5%（186/368）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 HPV18、HPV16 及其他亞型陽(yáng)性患者高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率的比較及意義70%以上的宮頸癌是由HPV16 和18 亞型感染導(dǎo)致的[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，HPV16 陽(yáng)性的患者中，高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的檢出率明顯高于其他HPV 亞型陽(yáng)性的患者。這說(shuō)明HPV16 亞型的毒力強(qiáng)，致癌率高，是監(jiān)測(cè)管理的重點(diǎn)。但在臨床中，感染HPV18 亞型的患者非常少見(jiàn)。對(duì)照組417 例HPV 陽(yáng)性的患者中，僅有44 例HPV18 亞型陽(yáng)性（4.3%）。Zhang 等[20]的研究也證實(shí)，在所有宮頸上皮內(nèi)病變的患者中，HPV18 亞型的陽(yáng)性率不足7%。而且，在44 例患者中，僅有2 例病理診斷為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變，檢出率4.5%，甚至低于其他HPV 亞型陽(yáng)性患者的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變檢出率。因此，美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)協(xié)會(huì)（American Society of Colposcopy&Cervical Pathology，ASCCP）推薦無(wú)論TCT 結(jié)果如何，HPV18 亞型感染的患者均應(yīng)行陰道鏡檢查甚至宮頸活檢的意見(jiàn)在石家莊市婦女中并不適用，因?yàn)檫@樣會(huì)顯著增加HPV18 亞型陽(yáng)性患者的陰道鏡轉(zhuǎn)診率，并且使患者在漫長(zhǎng)的復(fù)查等待過(guò)程中承受?chē)?yán)重的生理痛苦和精神壓力。筆者認(rèn)為，HPV 感染和宮頸癌的發(fā)生可能存在地域差異。因此，對(duì)于石家莊市HPV18 亞型陽(yáng)性的患者應(yīng)與HPV16 亞型陽(yáng)性的患者區(qū)別對(duì)待，避免過(guò)度治療。

綜上所述，相較于HPV DNA 檢測(cè)，HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)在高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的檢出率方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但它具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，診斷效能高、陰道鏡轉(zhuǎn)診率低，可以作為ASCUS 患者分流管理的新方法。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，HPV16 亞型致癌率高，應(yīng)該給予高度重視，嚴(yán)密隨訪，積極診治。而HPV18 亞型的致病力與其他HPV 亞型無(wú)差異，臨床上要避免不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處。首先，診斷效能實(shí)驗(yàn)的樣本量偏小，今后要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加研究的可靠性；其次，由于儀器設(shè)備的局限性，本研究未對(duì)HPV E6/E7 mRNA 做定量分析，無(wú)法得知病毒載量與病變程度的關(guān)系；最后，在臨床工作中，要加強(qiáng)對(duì)HPV 陽(yáng)性患者的隨訪，進(jìn)一步比較HPV E6/E7 mRNA 和HPV DNA 對(duì)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。