彭良玉，范翠芳，楊菁

隨著“全面二孩”政策的放開，孕婦年齡提高及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎及多胎妊娠越來越多見，單絨毛膜雙胎、雙絨毛膜三胎所引發(fā)的并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎之一選擇性胎兒生長受限（selective fetal growth restriction，sFGR）、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征（twin-reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）和胎兒畸形等也在臨床上越來越常見，給孕婦及胎兒帶來很大的危害，選擇性減胎術(shù)是其最佳的治療方式[1]。目前國內(nèi)開展的減胎術(shù)有多種，如胎兒鏡激光凝固臍帶、胎兒鏡下結(jié)扎臍帶、高強(qiáng)度聚焦超聲、雙極電凝、射頻消融，無水乙醇消融臍帶和微波消融臍帶等[2]。射頻消融減胎術(shù)（radio frequency ablation，RFA）是近年來在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用的一種選擇性減胎術(shù)，原理是射頻消融穿刺針穿刺臍帶根部腹內(nèi)段，穿刺針的針頭末端有三個(gè)爪齒，爪齒間產(chǎn)生高頻交流電（200～1 200 kHz）形成局部電場，用電流在針尖之間不同方向地交替，組織離子劇烈震動(dòng)產(chǎn)熱，可造成2 cm 范圍內(nèi)的組織凝固和壞死，而周圍組織不受影響，從而阻斷臍帶血流[3]。RFA 是治療復(fù)雜性多胎的一種有效方法，其創(chuàng)傷小、不適感低、易于掌握，減胎術(shù)后新生兒存活率與雙極電凝臍帶結(jié)扎術(shù)大致相同[4]。本研究旨在對武漢大學(xué)人民醫(yī)院（我院）診治的9 例復(fù)雜性多胎患者行RFA 的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以增強(qiáng)臨床對RFA的認(rèn)知及推廣，并對復(fù)雜性多胎的診治策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年4 月—2019 年5 月在我院接受選擇性RFA 治療且已分娩的復(fù)雜性單絨毛膜多胎妊娠患者的臨床資料。記錄患者年齡、孕次、受孕方式、減胎指征、手術(shù)時(shí)的孕周、穿刺情況、母兒并發(fā)癥、分娩孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)量及隨訪保留胎兒出生后生長發(fā)育等情況。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)腹部消毒鋪巾，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下使用RITA 1500X 射頻針，避開胎盤緩慢直接刺入被減胎兒臍帶根部腹內(nèi)側(cè)，B 超顯示針尖位置確定無誤，推下射頻針尾端使錨狀電極從鞘內(nèi)針尖端呈“傘”狀彈出，再次行超聲掃描加彩色多普勒血流顯像確定電極位置，啟動(dòng)消融。消融過程中超聲多普勒持續(xù)監(jiān)測被減胎兒臍血流情況，直至血流完全停止，射頻消融完畢，收回錨狀電極，拔出射頻針。術(shù)后給予抑制宮縮﹑預(yù)防感染等保胎對癥治療，并分別于術(shù)后24 h、1 周、2 周復(fù)查胎兒B 超，評估保留胎兒的生長發(fā)育狀況，監(jiān)測胎盤及羊水情況，同時(shí)監(jiān)測保留胎兒大腦中動(dòng)脈及臍血流情況，定期產(chǎn)檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定性資料用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況9 例RFA 患者中有2 例單絨毛膜雙羊膜囊患者是經(jīng)體外受精-胚胎移植妊娠，例2 為促排卵妊娠，其他病例均為自然妊娠?；颊吣挲g為23～43 歲，平均年齡（31.0±0.8）歲，主要手術(shù)指征是復(fù)雜性雙胎（7/9，77.78%）和多胎妊娠（2/9，22.22%）。9 例患者均無不宜妊娠的內(nèi)外科疾病，無感染，肝功能及凝血功能均正常，無先兆流產(chǎn)癥狀。見表1。

表1 9 例患者的臨床資料

2.2 手術(shù)結(jié)果9 例患者的RFA 均一次性成功，穿刺成功率100%（9/9）。

2.3 預(yù)后例4 患者術(shù)后2 周流產(chǎn)，其余8 例患者的保留胎兒存活，平均分娩孕周為（36.0±0.2）周，新生兒平均出生體質(zhì)量（2 440±230）g。8 例患者中，共3 例于孕34～36 周早產(chǎn)，4 例于孕37 周后分娩，例3于孕33 周早產(chǎn)（因胎心監(jiān)護(hù)提示急性胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)），其中2 例多胎妊娠減胎的患者均妊娠至成功分娩，并獲得活產(chǎn)兒。術(shù)后半年﹑1 年及1 年半隨訪所有活產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。見表2。

表2 RFA 孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局

3 討論

復(fù)雜性雙胎及多胎妊娠產(chǎn)生的多種母兒并發(fā)癥給患者及其家庭造成不可估量的痛苦與損失，最早應(yīng)用于治療心律失?；颊叩纳漕l消融術(shù)，于2002 年首次被用于治療TRAPS 患者的減胎。自此，RFA 越來越多地用來治療復(fù)雜性雙胎及多胎妊娠患者。但增強(qiáng)臨床對RFA 的認(rèn)知及推廣仍有很長的路要走。

3.1 復(fù)雜性多胎妊娠的原因及減胎術(shù)的必要性輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用增加多卵多胎的發(fā)生，也增加單絨毛膜雙胎的發(fā)生。由于多胎妊娠有更多的圍生期母兒并發(fā)癥，導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良，包括子癇前期、妊娠期糖尿病、貧血、前置胎盤、前置血管、帆狀胎盤、早產(chǎn)、FGR 和圍生兒死亡[5]。單絨毛膜雙胎約有10%～30%發(fā)生sFGR，15%發(fā)生TTTS，10%出現(xiàn)一胎畸形，1%發(fā)生TRAPS，2%發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡[6]。本研究9例復(fù)雜性多胎行減胎術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，活產(chǎn)率為88.9%（8/9），活產(chǎn)平均孕周（36.0±0.2）周，新生兒平均出生體質(zhì)量與石曉梅等[7]結(jié)果相似。2015年Yinon 等[8]一項(xiàng)研究總結(jié)了36 例單絨毛膜復(fù)雜性多胎妊娠的RFA，活產(chǎn)率為88.9%（32/36），活產(chǎn)平均分娩孕周35 周。所以行選擇性減胎術(shù)對減少以上多胎妊娠并發(fā)癥是非常必要的。

3.2 嚴(yán)格把握RFA 的指征RFA 的指征為復(fù)雜性多胎以及含單絨毛膜雙羊膜囊的三胎及以上孕婦要求減少胎兒數(shù)目。本研究9 例患者中除了2 例是雙絨毛膜三羊膜囊妊娠為減少胎兒數(shù)目行減胎術(shù)，其余均因?yàn)閺?fù)雜性雙胎而行減胎術(shù)。復(fù)雜性多胎包括以下幾類。

3.2.1 TTTSTTTS 患者兩胎之間有很多血管交通吻合，血液通過胎盤吻合分流進(jìn)受血兒造成充血性器官功能衰竭，供血的一胎發(fā)生缺血缺氧，可能會(huì)出現(xiàn)腦神經(jīng)損傷。本研究中有1 例患者為TTTSⅢ期，患者在施行RFA 后于孕37 周順產(chǎn)一活嬰，延長了保留胎孕周，改善了妊娠結(jié)局。盡管文獻(xiàn)報(bào)道TTTS首選胎兒鏡減胎[9]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，RFA 是治療Quintero 分期Ⅲ～Ⅳ期TTTS 可考慮的一種選擇[10]。因?yàn)槲以篟FA 相比胎兒鏡技術(shù)開展更早，技術(shù)更成熟，所以讓患者獲得了良好的妊娠結(jié)局。故不能實(shí)施胎兒鏡的情況下，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征及禁忌證情況下，RFA 對TTTS 患者也有其意義。

3.2.2 雙胎之一胎兒sFGRsFGR 在單絨毛膜性雙胎妊娠中發(fā)生率約為10%～15%[11]，雙胎之一宮內(nèi)生長受限與多個(gè)因素有關(guān)，如供應(yīng)每個(gè)胎兒的胎盤份額不同，臍帶插入胎盤的位置異常，胎盤中不同類型的吻合血管等[12]。本研究中僅有1 例患者為sFGRⅡ型，成功施行RFA 后，于孕33 周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)一活嬰，延長了存活胎孕周，改善了妊娠結(jié)局。

3.2.3 雙胎之一胎兒畸形本研究中有6 例患者為多胎之一胎兒畸形，其中有3 例在減胎之前行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，均成功施行RFA。由于不孕癥通過輔助生殖技術(shù)而受孕的夫婦，他們的態(tài)度和選擇更謹(jǐn)慎和保守，本研究中僅有1 例單絨毛膜雙羊膜囊合并一胎畸形患者是促排卵后妊娠，患者拒絕產(chǎn)前診斷，尊重患者的選擇權(quán)最終未行產(chǎn)前診斷。

3.3 重視多胎妊娠的B 超檢查確定準(zhǔn)確的妊娠時(shí)間、評估胎兒的生長發(fā)育，確定絨毛膜性、鑒別復(fù)雜性多胎的類型以及準(zhǔn)確定位消融部位等均離不開B 超。確定絨毛膜性的最佳時(shí)機(jī)為妊娠14 周[13]。1 例sFGRⅡ型患者就是通過B 超及時(shí)發(fā)現(xiàn)一胎體質(zhì)量明顯低于另一胎，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)小胎臍血流異常，為及時(shí)進(jìn)行減胎提供了依據(jù)。本研究中雙胎合并一胎畸形有賴于準(zhǔn)確的超聲檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生對保留胎進(jìn)行產(chǎn)前診斷，更好地做到優(yōu)生優(yōu)育。

3.4 減胎術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 RFA 一般選擇在孕15 周后進(jìn)行[14]。本研究中最大孕周為26+4周，為單絨毛膜雙羊毛囊合并一胎胎兒心臟畸形行RFA。胎兒太大再行減胎已失去了減胎術(shù)的意義，此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生了多胎帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，但文獻(xiàn)報(bào)道，與減胎孕周≤26 周的孕婦相比，RFA 應(yīng)用于減胎孕周＞26 周的孕婦是相對安全有效的，但僅限于手術(shù)指征為雙胎之一畸形的患者，盡管可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但保留胎兒的存活率較高，術(shù)后母嬰并發(fā)癥并未明顯增加[15]。故符合上述減胎術(shù)指征者應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施減胎術(shù)，以防一胎宮內(nèi)死亡對另一胎造成損傷。

本研究通過對我院9 例復(fù)雜性多胎患者行RFA的療效進(jìn)行觀察分析，再次證明了RFA 對復(fù)雜性多胎妊娠具有良好的療效，降低了剖宮產(chǎn)、子癇前期、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中無雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）這類復(fù)雜性雙胎，文獻(xiàn)報(bào)道RFA 也是治療TAPS 安全有效的方法[17]。目前減胎術(shù)的種類較多，選擇何種減胎方式不僅要考慮手術(shù)指征，同時(shí)還需要根據(jù)各胎兒醫(yī)學(xué)中心的實(shí)際水平去制定最佳診療方案。另外，目前RFA 在國內(nèi)各個(gè)單中心報(bào)道的例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本量，對胎兒的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行進(jìn)一步的研究。