胡天曉 馬欣

高磷血癥是終末期腎臟病患者普遍伴有的并發(fā)癥［1-2］。高磷血癥長期得不到有效控制，將加劇患者腎功能損害程度，誘發(fā)血管鈣化等，對腹膜透析治療產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，需高度重視血磷水平的有效控制，而合理選用磷結(jié)合劑是常用的降磷策略。傳統(tǒng)磷結(jié)合劑（比如氫氧化鋁、醋酸鈣）含鈣，或含鎂、鋁等，前者易導(dǎo)致心血管鈣化，而后者安全性欠佳，有相關(guān)副作用或毒性。司維拉姆是新型磷結(jié)合劑，與其它磷結(jié)合劑相較，其成分構(gòu)成不含鈣等金屬，仍具備強(qiáng)大的磷結(jié)合能力，通過作用于磷吸收過程，進(jìn)而調(diào)節(jié)血磷水平［3-4］。查閱國內(nèi)外關(guān)于司維拉姆治療高磷血癥的相關(guān)文獻(xiàn)，觀察人群多集中在慢性腎衰竭非透析患者、血液透析患者［5-6］，而較少研究司維拉姆治療腹膜透析高磷血癥的應(yīng)用情況。因此，本研究就司維拉姆治療對腹膜透析高磷血癥患者鈣磷代謝指標(biāo)的影響展開探討，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2019年12月在本院行維持性腹膜透析并發(fā)高磷血癥的患者60 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分成2 組，每組均30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有高磷血癥；②均成年；③維持性腹膜透析至少3 個(gè)月；④認(rèn)知功能正常，溝通能力正常；⑤患者知情本次研究且已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道手術(shù)史，或存在腸功能障礙；②存在碳酸司維拉姆、醋酸鈣用藥禁忌；③近期患有惡性腫瘤；④患有精神疾??；⑤重要臟器功能異常。全部病例均知悉本次研究，已自愿簽署《知情同意書》。

1.2 方法

對照組：給予醋酸鈣（0.667 g，國藥準(zhǔn)字H20103013，海南康倍醫(yī)藥有限公司）治療。口服，0.667 g/次，3 次/d。視血磷、血鈣水平確定口服劑量，醋酸鈣口服上限1.334 g/次，3 次/d。

研究組：給予碳酸司維拉姆（0.8 g，國藥準(zhǔn)字J20130160，賽諾菲（杭州）制藥有限公司）治療。餐中口服，初始劑量0.8 g/次，3 次/d。①血磷＜1.13 mmol/L 時(shí)，口服碳酸司維拉姆≥1.6 g/次的患者需要在2 周內(nèi)減少0.8 g/次；口服碳酸司維拉姆0.8 g/次的患者不再服藥。②血磷范圍1.13～1.78 mmol/L，維持碳酸司維拉姆口服劑量。③血磷＞1.78 mmol/L時(shí)，患者需要在2 周內(nèi)增服0.8 g/次。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵醫(yī)用藥，不可擅自調(diào)整服藥方案。療程：8 周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0；計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（±s）］

資料性別年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg·m-2）腹膜透析時(shí)間（月）原發(fā)疾病男女腎小球腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病多囊腎對照組（n=30）18（60）12（40）58.57±8.15 22.75±2.43 33.27±20.18 15（50）9（30）4（13）2（7）研究組（n=30）21（70）9（30）57.14±8.29 23.42±2.18 35.42±18.34 13（43）11（37）5（17）1（3）t/χ2值0.659 0.674 1.124 0.432 1.460 P 值0.417 0.503 0.266 0.667 0.692

2.2 血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平比較

兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前，兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4、8 周后，研究組血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平比較（±s）Table 2 Comparison of blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product，and iPTH levels（±s）

表2 血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平比較（±s）Table 2 Comparison of blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product，and iPTH levels（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05。

組別對照組研究組n 30 30時(shí)間治療前治療4 周后治療8 周后F 值P 值治療前治療4 周后治療8 周后F 值P 值血鈣（mmol·L-1）1.76±0.14 2.04±0.19 2.25±0.23 50.083 0.000 1.82±0.11 1.85±0.15a 1.91±0.13a 3.670 0.030血磷（mmol·L-1）2.39±0.13 2.25±0.16 2.09±0.27 17.574 0.000 2.41±0.15 2.11±0.19a 1.88±0.24a 54.707 0.000鈣磷乘積4.21±0.36 4.59±0.21 4.70±0.19 28.356 0.000 4.39±0.42 3.96±0.31a 3.59±0.11a 50.692 0.000 iPTH（pg·mL-1）570.74±158.45 482.12±144.24 412.78±102.63 9.996 0.000 595.67±150.69 390.75±121.13a 331.13±106.98a 35.493 0.000

2.3 低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-C，LDL-C）、碳酸氫鹽濃度比較

對照組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)LDL-C、碳酸氫鹽濃度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)LDL-C、碳酸氫鹽濃度水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前、治療4 周后，兩組LDL-C、碳酸氫鹽濃度水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8 周后，研究組LDL-C 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），碳酸氫鹽濃度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 LDL-C、碳酸氫鹽濃度比較（±s）Table 3 Comparison of LDL-C and bicarbonate concentration（±s）

表3 LDL-C、碳酸氫鹽濃度比較（±s）Table 3 Comparison of LDL-C and bicarbonate concentration（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05。

組別對照組研究組n 30 30時(shí)間治療前治療4 周后治療8 周后F 值P 值治療前治療4 周后治療8 周后F 值P 值LDL-C（mmol·L-1）2.34±0.55 2.28±0.47 2.14±0.42 1.355 0.263 2.36±0.51 2.09±0.43 1.72±0.32a 16.973 0.000碳酸氫鹽（mmol·L-1）16.63±1.74 17.05±1.97 17.43±2.08 1.283 0.282 16.48±1.67 17.78±2.06 19.65±2.82a 15.251 0.000

3 討論

iPTH 由甲狀腺分泌，參與體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣、磷代謝與骨轉(zhuǎn)換。磷是人體不可或缺的元素，經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)入血液，不被吸收的磷則需要經(jīng)腎排出［7］。對腹膜透析高磷血癥患者來說，腎功能異常致使排磷能力改變，不足以維持血磷平衡。重建鈣、磷代謝平衡是高磷血癥的主要治療方向。目前常用的血磷水平控制策略包括限制高磷攝入、服用降磷藥物等［8］。已有大量研究報(bào)道［9-10］，磷結(jié)合劑有助于控制高磷血癥患者血磷達(dá)標(biāo)。碳酸司維拉姆屬于新型磷結(jié)合劑［11］，親水性良好，具有磷結(jié)合能力，適用于治療高磷血癥，降血磷水平機(jī)制可能是由于其攜帶有胺基，在腸道中質(zhì)子化，再與磷結(jié)合，進(jìn)而阻礙磷吸收過程，促使血磷達(dá)標(biāo)。本研究結(jié)果表明司維拉姆適用于治療腹膜透析高磷血癥，能糾正鈣磷代謝紊亂，升高血鈣，降低血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平。李存枚等［12］支持本研究觀點(diǎn)。本研究中，對照組不同時(shí)間血鈣水平均高于研究組可能是由于對照組給予醋酸鈣治療，其屬于含鈣磷制劑，而研究組給予司維拉姆治療，成分構(gòu)成中沒有鈣等金屬，與磷的結(jié)合效率較少受其它因素干擾，因此，降磷效果更顯著，對血鈣水平影響則相對輕微。賀丹等［13］同樣認(rèn)為，碳酸司維拉姆用于治療慢性腎衰竭合并高磷血癥患者能收獲肯定療效，能降低iPTH水平。與本研究結(jié)論一致。具體作用機(jī)制尚不明確，猜測可能是由于司維拉姆降磷效果顯著，且能預(yù)防出現(xiàn)高鈣血癥，進(jìn)而間接影響甲狀旁腺功能，作用于甲狀旁腺激素合成、分泌過程。

血清膽固醇含量直接影響終末期腎臟病患者預(yù)后，顯著提高心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)。而腹膜透析高磷血癥患者常伴有脂代謝異常，如過高的LDL-C 水平。適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鹽，一定程度上能防治代謝性酸中毒，為腹膜透析高磷血癥患者帶來臨床獲益。本研究結(jié)果表明司維拉姆用于治療腹膜透析高磷血癥，能有效調(diào)節(jié)LDL-C 與碳酸氫鹽濃度。司維拉姆除了具有確切的降磷作用外，還能夠調(diào)節(jié)血脂、緩解炎癥等多重藥理作用［14］。司維拉姆能直接結(jié)合膽汁，作用于脂肪吸收過程，LDL-C 相應(yīng)發(fā)生改變，故研究組LDL-C 低于對照組。研究組碳酸氫鹽濃度高于對照組的原因可能是，與司維拉姆的主要成分—多聚鹽酸丙烯胺密切相關(guān)，機(jī)體碳酸氫鹽得到充分補(bǔ)充并能有效維持在合理范圍內(nèi)。

綜上所述，司維拉姆適用于治療腹膜透析高磷血癥，能糾正鈣磷代謝紊亂，調(diào)節(jié)LDL-C 與碳酸氫鹽濃度。